關於胎位不正，要怎麼辦呢？

 

作者：賴韻如醫師

最近產檢有不少已足月但胎位不正的孕婦，覺得出現比例有點高出平常。以前科內資深前輩很喜歡考大家「胎位不正的盛行率(機會)有多少？」

答案是接近5%

意思是足月後只有接近5%的人是胎位不正，其他都是正常胎位。至於在28週前，大約有25%的胎兒都是胎位不正，所以在這個週數還沒轉正，我都會說再等等還有機會。

那什麼是胎位不正？

應該反過來解釋，只要胎兒的胎頭是朝子宮頸，在子宮內呈倒立姿勢的話，就是胎位正。所以若是在子宮內的姿勢是坐著或是橫躺，就是胎位不正。

胎位不正的原因？

很多人為我為何會這樣，只能說有一些原因可能會影響，但也並非每個胎位不正的孕婦都可以找到原因。可能造成胎位不正的相關的原因如下：

1.早產：因為提早生了，胎兒還來不及轉正
2.家族遺傳
3.子宮結構異常，比如說雙角子宮、有長肌瘤等等
4.胎盤位置：前置胎盤或胎盤在子宮斜上方
5.羊水過多或過少
6.胎兒結構異常，例如有尾椎腫瘤、水腦等等
7.臍帶過短

那真的遇到了要怎麼辦呢？

1.先試試做運動「膝胸臥式」 在地上呈跪姿後，上半身往前趴在地上，一次做個五分鐘。若會胸悶或呼吸不適的話就不勉強。

2.試試中醫療法：灸至陰穴，可直接請中醫師治療或是在門診時當場跟賴醫師諮詢。

3.可以考慮直接剖腹生產，因為若是仍嘗試自然產，可能會遇到胎兒腳掉出來、胎兒身體出生頭卻卡住、臍帶脫垂等風險。

4.最後一個方式是「外轉術」就是用推肚子的方式把胎兒姿勢轉成胎頭朝下。
而做外轉術的成功率落差很大，從22%到76%都有，這當然跟媽媽與胎兒的狀況都有相關性，醫師的經驗也很重要，若做時外轉術有以下條件，成功機會較大：
-羊水量夠(AFI>10)
-完全胎位不正( 胎兒以盤腿姿勢坐在媽媽骨盆裡)
-胎兒躺斜斜的或橫躺
-施行外轉術的醫生經驗豐富
-胎兒尚未下降到媽媽骨盆深處

為何沒有每個人都先做外轉術才考慮開刀？

目前並沒有例行性幫胎位不正的孕婦做外轉術，因為外轉術本身非絕對安全，因為轉的當下需要用一定的力道推孕婦的肚子，有人轉完會遇到胎兒心跳減速甚至胎兒窘迫、胎盤早期剝離、破水等等。所以施作時間點一般來說建議在足月(36-37週左右)比較好，萬一有狀況就直接緊急剖腹。

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孕婦當然可以喝咖啡，記得適量就好

 作者：賴韻如醫師

懷孕可以喝咖啡嗎？當然可以 。懷孕可不可以喝咖啡這件事，也是一個常常在網路上看到一些資訊就自己嚇自己的議題。常常在門診告知可以喝的當下，都會發現孕婦們如釋重負鬆了一大口氣。

要限制的其實是咖啡因

所以有含咖啡因的食物都要注意攝取量，常見含咖啡因的食物除了咖啡外，還有茶、汽水、巧克力、能量飲料（像RedBull）跟茶巧克力口味的冰淇淋。只要不是大量吃大量喝，基本上要超過一天的攝取上限不太容易。目前建議懷孕婦女的每日咖啡因攝取量，要控制在200-300毫克內。

咖啡因有壞處嗎？

根據以往的研究發現，懷孕時若攝取咖啡因每日皆超過300毫克，可能會造成新生兒低體重、增加早產流產的風險。所以各國皆有訂出建議量，例如英國婦產科醫學會就建議備孕及懷孕中婦女，每天攝取量不宜超過200毫克。

一般常見食物的咖啡因含量

根據美國疾管局的資料，直接連到一個網站告訴大家“How much caffeine is in my cup of Starbucks or Dunkin’?” 難道美國人喝咖啡都喝這兩家比較多？所以底下附上一些星巴克跟全家咖啡的咖啡因含量讓大家參考，為什麼舉這兩家？因為長庚醫院裡面的連鎖店就是這兩家。標記紅色者表示咖啡因含量超過200毫克，黃色為100-200毫克間，綠色則是小於100毫克(資料來源：星巴克網站、全家Let’s cafe網站)

星巴克 以下舉例為大杯容量(16oz)的咖啡因量
🔴冰每日精選咖啡 304毫克
🔴熱每日精選咖啡 453毫克
🔴美式咖啡 301毫克
🔴摩卡 228毫克
🟡拿鐵 182毫克
🟡焦糖瑪奇朵 182毫克
🟡可可瑪奇朵 195毫克

全家 以下舉例為大杯(L)的咖啡因量
🔴熱經典美式 286毫克
🔴冰經典美式 239毫克
🟡熱經典拿鐵 177毫克
🟡冰經典拿鐵 118毫克
🟡熱特濃拿鐵 182毫克
🟡冰特濃拿鐵 119毫克
🟢冰焦糖拿鐵 102毫克

結論

所以在診間諮詢時，我常常會說一天一杯拿鐵是可以的。若真的很愛喝又必須每天喝，現在連鎖咖啡店的網帳上幾乎都有詳細列出咖啡因、熱量、含糖量等資料，可以查一下每天喝進去的量有沒有在200-300毫克內喔。

腹膜外剖腹跟傳統剖腹方式，要怎麼選擇？

作者：賴韻如醫師

關於腹膜外剖腹，一直是門診問診問題的前幾名，每隔一段時間，或許媽媽社團裡一陣討論後，那陣子的門診就都會有孕婦提問。

腹膜外剖腹跟傳統腹膜內剖腹有什麼不一樣？

基本上都是剖腹產的一種，兩種在肚皮上都有一道傷口，在子宮上也有傷口，差別是在皮膚跟子宮中間這段路徑開刀手法不一樣，顧名思義一個在腹膜外，另一個有進到腹膜內。

為什麼有腹膜外剖腹

幾百年前醫療不發達，進到腹膜內的手術常常會併發手術後的感染，而附魔外剖腹因為沒進到腹腔內，所以可減少感染。因此這種手術方式在當時有流行過一陣子；後來醫學進步，例行性手術前抗生素使用，就可以非常有效的降低感染機會，所以這種特殊手術方式就漸漸式微。

腹膜外剖腹的優缺點

根據以往研究，腹膜外剖腹的好處是可以降低感染、減少沾黏、減少疼痛所以可以早點下床等等；缺點是因為跟一般開腹手術不同，需要特殊手術技巧、手術時操作空間較小所以剖腹產時需要真空吸引器幫忙把胎兒頭吸出來、開刀時需要把膀胱分離到旁邊才能劃開子宮，所以有機會造成膀胱損傷，另外也無法同時做輸卵管結紮手術。

以前覺得腹膜外剖腹術後不用等排氣就可以進食，但現在即便是傳統剖腹，術後等麻醉退就可以馬上吃東西，早就不用餓肚子等排氣。

為什麼大醫院現在很少做腹膜外剖腹

基本上因為現在手術技巧進步，單純無併發症的剖腹產手術幾乎不會造成腸沾黏；麻醉科醫師止痛的法寶也很多，有搭配好的術後止痛後，幾乎剖腹完隔天大家都可以下床走動、拔尿管。

就我自己在長庚醫院十幾年的觀察，以前住院醫師時期到最近幾年比較起來，覺得麻醉科醫師的術後止痛越來越厲害，手術後隔天一早去病房巡房，幾乎每個孕婦都精神很好的坐著吃早餐；因為比較不痛，按壓止痛藥也不太會暈，所以大家都願意下床走動，減少很多術後因為躺床不敢動所造成的種種併發症（腸脹氣、靜脈栓塞等等）。

腹膜外剖腹還有許多限制

蠻多狀況不適合腹膜外剖腹：像是胎兒胎頭過大、體重過重、前胎剖腹、有開過其他婦科開腹手術像切除肌瘤等、前置胎盤、胎位不正，偏偏這些都是常見的剖腹產適應症。萬一手術中遇到產後大出血，也無法利用子宮動脈結紮的手術技巧來止血，有時手術中發生比較深處的骨盆血腫，也無法及時被發現。另外一般傳統剖腹在結束之前，我們會例行性檢查兩邊的輸卵管跟卵巢外觀有沒有問題，若是腹膜外的方式就無法檢查到。

結論

所以總結來看，雖然腹膜外剖腹可能有好處，但好處沒有想像中多；當然因為現在熟練這個技術的產科醫師很少，所以對外說自己會開腹膜外手術時，他的確比其他醫師多會一樣不同的剖腹技術，只要是那位醫師熟練的手術技術，開刀就會開得好。適不適合你，或者有沒有需要因此趨之若鶩，大家可以仔細思考或是詢問產檢醫師。

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懷孕搭飛機要注意什麼？

作者：賴韻如醫師

上週看診幫一位孕婦產檢完，她要離開之前突然開口說「醫生我們明天要去北海道」我壓抑住內心的驚訝問「那有沒有需要備一些藥物？還是有什麼問題想問？」差點就脫口而出說我好羨慕啊啊啊。

孕婦搭機出遊其實很安全，但也有一些小細節要注意。先說結論：正常懷孕時偶爾搭飛機是安全的。

搭飛機會遇到的問題

搭機時氣壓降低，而且飛機上非常乾燥，濕度據說跟沙漠差不多，再加上長期坐著不動，容易造成下肢水腫，下肢靜脈栓塞（就是常聽到的經濟艙症候群）的機會也增加，尤其是四小時航程以上的班機。改善方式如下：

• 多補充水分
• 坐靠走道位置
• 穿上彈性襪
• 穿著寬鬆衣物
• 多多走動；或是長途飛行時久坐搭配坐姿運動：每三十分鐘腳踢一踢動一動原地踏步也可以

空服員或飛機駕駛懷孕後宜轉地勤

我前面提到孕婦偶爾搭飛機出遊很安全，目前研究並無發現搭機會造成懷孕併發症的機會。那為何空勤人員要轉地勤呢？因為要考慮高空輻射的問題。游離輻射存在於一般生活環境中，根據國際輻射防護組織ICRP的標準，一般人一整年接受的游離輻射量應小於1毫西弗，而孕婦在整個孕期當中從環境接受到的游離輻射也是應小於1毫西弗。但由於在高空中接受到的游離輻射量會增加，以往返法蘭克福到多倫多的長途班機來看，只要飛10趟就會超過建議上限了。

機場安檢掃描安全嗎？

搭乘歐美航線，常常需要過一個很大的安檢掃描機，以一趟飛行要過兩到三次掃瞄來看，接受的的輻射劑量等於飛行兩分鐘所接受到的劑量。一次安檢掃描的接受到實際劑量等於照一張胸部X光的五千分一的劑量。簡單來說，機場安檢造成的輻射劑量：少到可以忽略不管它。

若正常懷孕可以搭機，那什麼狀態不適合搭機呢？

• 嚴重貧血的孕婦（血紅素小於7.5g/dl）
• 最近有出血
• 正在中耳炎或鼻竇炎
• 有嚴重心臟或呼吸道疾病
• 最近剛開過腸胃道手術
• 剛骨折，而且骨折的地方明顯還很腫的時候

航空公司對於孕婦搭機的規定

雖然每家有些微差異，但大致上考量到有可能突然在飛機上生產的風險，航空公司規定單胞胎36週後以及雙胞胎32週後不可以搭機，而懷孕28週後若需搭機則需要附上醫師開立註記預產期的診斷書或適航證明。

總結來說，正常狀況的孕婦搭機並不會增加特別風險，出發前當然要諮詢過你的產檢醫師詢問狀況適不適合；也要跟航空公司確認所需資料，準備好後趁著卸貨前好好享受一下想去哪就去哪裡的自由時光。

參考資料

RCOG: Air travel and Pregnancy
ACOG committee opinion: Air travel and pregnancy

高危險妊娠中的急症：胎盤早期剝離

作者：賴韻如醫師

什麼是胎盤早期剝離

簡單來說，胎盤是黏著在子宮內，提供胎兒跟母體連接的橋樑。透過胎盤跟臍帶，胎兒才能從母體上吸收到養分跟氧氣。而胎盤正常應該在生產後，才跟子宮慢慢分開來；所以胎盤早期剝離就是在生產前就開始跟子宮分開，進而造成母體大量出血，當然胎兒端也會漸漸吸收不到氧氣跟營養。所以胎盤早期剝離其實是產科急症呢，需要馬上接受治療。

胎盤早期剝離有什麼症狀

陰道出血最常見（但也可能完全沒出血！）

異常腹部疼痛

突發的背痛

子宮壓痛或是變得異常的硬

子宮密集宮縮

胎盤早期剝離時為何有的人沒有出血症狀？

主要是因為胎盤早期剝離有分外顯性跟隱匿性兩種，若屬於隱匿性，血塊都堆積在子宮內，不會從陰道流出來，所以當然沒有陰道出血的前兆。

造成胎盤早期剝離的原因

大部分都找不出原因，雖然文獻指出跟腹部受到大力撞擊或是子宮壓力突然改變（例如羊水過多合併突然大破水）都有可能，但其實臨床上遇到的個案都沒有以上狀況。

什麼人容易遇到胎盤早期剝離

前一胎懷孕時就有胎盤早期剝離的狀況

懷孕當下有高血壓的問題

孕婦腹部受到大力直接的撞擊

有抽菸

子宮內有感染狀況

早產早期破水

高齡，特別是大於40歲以上

多胞胎

羊水過多

遇到了該怎麼辦

若確定診斷，因為子宮內開始出血的關係，孕婦可能會出現低血壓甚至休克、血液無法凝固造成進一步大出血；而胎兒因為無法吸收到母體來的氧氣跟養分，會慢慢出現胎兒窘迫甚至胎兒無心跳問題。所以會需要大量輸血，而且需要儘快把胎兒生下來。胎兒早期剝離在產科疾病裡面算是變化多端的一個疾病，每個確診孕婦的臨床表現都不盡相同，唯有胎兒跟胎盤生出來的那一刻才能確定診斷，所以當症狀讓醫師高度懷疑胎盤早期剝離時，唯有趕快生產才是安全之道，所以幾乎都需要立即剖腹。

門診預約由此去

當媽媽後的眼淚：產後掉髮

作者：賴韻如醫師

會下這種標題，因為我自己生產完遇到產後掉髮時真的蠻挫折的，不管是擦的吃的洗的什麼方法都試過，生產後身材改變、母奶之路不順、小孩常常半夜起來哭鬧等等諸多壓力以外，再加上產後掉髮讓頭皮越來越明顯，每次洗頭梳頭都心驚驚，這些都是產後媽媽的壓力來源。最近接受採訪前關於這個專題認真唸了一下書，整理出一些資料跟大家分享。

頭髮有自己的生長週期，產後掉髮是正常生理現象

頭髮毛囊有生長期、衰退期跟休止期，懷孕時生長期的會拉長，所以懷孕時頭髮會變得較粗一些：產後則相反：休止期會拉長，所以掉髮相對也多，這個稱為休止期落髮，產後雌激素下降為主要因素。一般來說產後掉髮在產後一個月到五個月很常見，掉髮高峰通常是在產後四個月左右。

產後掉髮會自然恢復

產後落髮在醫學上屬於自限性疾病(self-limited disease)，意思是疾病發展到一定程度後能自動停止而且會自動逐漸痊癒，通常會在小孩周歲前後恢復到以往的髮量，少數人大約要至產後十五個月左右才會完全恢復。所以其實不必過度煩惱，儘量吃得營養睡得好，頭髮會慢慢長回來。

需要更換洗髮精嗎？

若遇到產後落髮，洗髮潤髮產品挑選上有幾項可以注意的：
1.使用髮量增量豐盈的洗髮精(volumizing shampoo)：這類洗髮精通常有額外添加特定氨基酸，可以附著在頭髮上，讓頭髮較蓬鬆所以看起來髮量會較多。
2.避免使用過度滋潤或是強調洗護合一的洗髮精，這類洗髮精（通常是洗髮乳）會讓頭髮看起來較塌，然原本就減少的髮量看起來更少。
3.使用護髮乳只用在髮尾，避免接觸頭皮。
4.避免使用太滋潤的護髮乳

雖然說這時候會瘋狂搜尋別人推薦的洗髮精或頭皮調理產品，但其實並沒有哪個單一成分是最好的。國外文章形容挑選洗髮精就是“a matter of trial and error ” 也就是試試看，總是會找到適合自己的產品。別人覺得很好用的，在自己身上不一定適合。

飲食上可以調整的部分

我當時也買了一些關於落髮可以吃的健康食品，但其實這些營養素可以從大部分的綜合維他命裡攝取到。一般來說，若缺乏維他命A、 B群（特別是Vitamin B7，即生物素）、維他命Ｃ、維他命Ｄ、維他命Ｅ、鋅、蛋白質以及必需脂肪酸都會影響到頭髮的生長。要確認是否真的缺乏可以抽血檢查，但若真的沒時間，除了營養一定要均衡，要好好吃飯以外，可以考慮每天補充一顆綜合維他命來加強。

產後掉髮時還可以做什麼

可以考慮換髮型！透過設計師巧手修剪打薄，可以讓頭髮看起來較蓬鬆；或是考慮剪短髮，一般也會讓髮量看起來較厚，也可以減少整理時間，產後哺乳照顧小孩已經分身乏術，好整理也很重要呀。另外還有一些小撇步相信大家都知道的：例如洗髮要輕柔、避免使用熱（蒸氣）護髮、避免染燙、避免電棒捲、吹乾頭髮時用低溫模式、綁頭髮不要綁太緊、減少梳頭次數、戒菸、好好吃飯、避免攝取太低熱量、補充健康食品等等，都對於度過這個時期有很大的幫助。

孕婦需要追加第三劑COVID疫苗嗎？

作者：賴韻如醫師

最近因為本土案例增加，疫苗問題的詢問度又高了起來。底下簡單整理一下常見Q&A。

孕婦要不要接種第三劑追加疫苗？

目前政策已開放滿18歲以上民眾全面施打第三劑，當然也包括孕婦。第二劑打完滿12週就可以打第三劑追加劑。

孕婦的第三劑的廠牌怎麼選？

1. 前兩劑打AZ：第三劑選莫德納或BNT或高端。
2. 前兩劑打莫德納｜BNT｜高端：第三劑選莫德納或BNT或高端皆可。

我打了一劑AZ後懷孕了，那第二劑選什麼廠牌呢？

建議選AZ。主要因為混打後的副作用比施打同一廠牌要高的多，為了較低風險所以建議選跟第一劑一樣的廠牌。當然施打第一劑若有嚴重不適的人不在此限，可以跟醫師討論後再決定。

懷孕期間在什麼週數接種COVID-19疫苗比較適合？

任何週數都可以。坊間流傳12週以後施打，其實是因為本來在20周以前就有接近1/4的流產率（包括胎兒本身結構染色體異常造成），而且大多發生在12週以前。若剛好在疫苗施打完後遇到問題，可能會牽拖是疫苗造成的，為了避免麻煩醫師們乾脆建議等週數大一點再打。所以，若能清楚理解原本懷孕中就有可能遇到的不順利，加上若真的得到COVID-19對本身跟胎兒造成的風險，我是非常歡迎懷孕初期的孕婦在接受完評估後施打疫苗。

打COVID疫苗跟流感疫苗或百日咳疫苗需要間隔嗎？

台灣疾管署建議隔7天。但美國跟英國是建議不用隔開可同時打。

資料來源

衛福部疾管署 https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/aVLK2xpg8y3KYmkLK8X6iA

懷孕後睡覺一定要左側臥嗎？

作者：賴韻如醫師

睡覺時一定要左側臥嗎

門診時其實超常被問到這個問題「睡覺時一定要左側臥嗎？我躺不住怎麼辦？」

先說結論，基本上只要是睡得著的姿勢就可以，睡得好要怎麼翻都可以。

醫師的產房三寶

好久以前在產房實習時就被告知產房有三寶「O2， IV，左側躺。」（氧氣、點滴、左側躺）通常是在有胎心音不穩定時醫師們最常開立的前三種處置方式。會要求左側躺的原因是人體的血液透過靜脈系統回到心臟，而下腔靜脈是其中一條很重要的大靜脈，剛好位在腹部的中央偏右側一點，而子宮因為本身加上胎兒重量的關係，躺下時會往背後的方向掉，剛好壓迫到在脊椎旁的大血管。所以若是左側躺時，子宮往右後掉，自然對於下腔靜脈的壓迫減少，血液回流就會增加。出現胎兒窘迫時，我們會希望母體對胎兒的血液供應要儘量增加，所以此時左側躺就是其中一招。

睡姿隨意，睡得著最重要

平常睡覺時不太可能都固定一個姿勢，加上此時母體跟胎兒都無特殊狀況，所以就是自然就好，不用特別刻意維持左側躺，除了趴睡不建議以外，其他睡姿都無彷。

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在沒心跳之後：早期流產的後續處理

作者：賴韻如醫師

前一篇提過早期流產的症狀和原因，這篇要來講一下處理方式。

懷孕早期，在確定胎兒沒心跳之後，接下來的處理方式大致上可以選擇：

1. 觀察
2. 藥物
3. 手術

若不想接受手術的話可以嗎？

若當下無感染症狀，也沒正在大量出血的問題，第一個方式就是選擇等待，有時一至兩週後會自發性出血排掉，當然等待過程要回醫院追蹤，少數人遇到排不乾淨變成不完全流產，還是需要手術治療。若已經很確定是胎兒無心跳或是胚胎萎縮不再長大，也可以考慮選第二種方式：使用一些藥物讓子宮收縮，加速排出，也會增加排乾淨的成功率。

那若選擇觀察或使用藥物，會經歷什麼狀況？

因為要排出，一定會有陰道出血，而且量通常會比正常經期更多，會伴隨著下腹悶痛經痛感，當然痛的感覺會比正常週其實更不舒服一些，而有些人也會遇到噁心或拉肚子的狀況。大部分時候胚胎會隨著血塊排出，所以不用擔心會看到胚胎外觀，少數人會看到一些類似組織顏色的血塊，那也沒關係。排血塊時的腹痛，可以請醫師先開立止痛藥物來緩解。

何時該提早回醫院或急診求診？

出血量過多時：半小時至一小時內須換一塊夜用型衛生棉（而且是很濕的那種狀態）連續兩小時後都沒有變少的話就算出血太多，須立即回診。

那選擇手術的話，手術方式是什麼

就是一般常見的子宮刮搔手術(dilatation and curettage, D&C)，術前須進行麻醉評估，在全身麻醉的情況下在開刀房內進行手術，手術後在恢復室觀察沒問題後，當天即可回家休養。

什麼人適合手術？

若當下已在出血、或有嚴重貧血、或是本身有其他內科問題如血液疾病、心血管疾病者，建議優先選擇手術。

術後需要注意的事

在出血完全乾淨以前，建議先避免性生活。飲食部分其實就是正常吃就好，不必特別吃補，若真的想吃或被要求吃補品，建議前兩週先避開有加酒或麻油的料理，避免影響子宮收縮跟恢復；而生化湯部分，若是是由中醫師看診後才開立的是可以喝的，反過來說，若自己去中藥房買回來煮的就不建議，因為中藥也是藥呀，沒經醫師診斷就自行買藥服用不見得對身體有幫忙喔。

何時可以準備下一胎？

一般剛流產完的一至兩週，都建議先避免性行為以免增加感染機會。之後其實就可以順其自然了，刻意避孕或刻意隔幾個月再懷孕目前都證實對下一胎的狀況沒什麼幫助。

接下來需要做什麼檢查嗎？

都不用喔，除非下一胎又遇到早期胎兒沒心跳或萎縮性胚囊這樣的早期流產，才建議做檢查。而若符合這個條件，國健署是有部分補助夫妻雙方的染色體檢查費用的。

參考文獻

ACOG practice bulletin No.200: early pregnancy loss

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懷孕跟養貓有衝突嗎？關於弓漿蟲感染

 作者：賴韻如醫師

懷孕跟弓漿蟲感染，一個三不五時就會在網路上出現的新聞議題，對於愛貓者而言，一不小心甚至會因為到底能不能繼續養貓而造成家庭革命。我先說結論：懷孕當然可以繼續養貓！賴醫師家裡貓口眾多，懷孕時不但沒特別抽血檢查，兒子剛出生時甚至每天都跟貓睡一起，目前也沒有特別容易過敏的問題。

什麼是弓漿蟲？

是一種寄生蟲，可感染大部分的溫血動物（人類、貓、老鼠、鳥等等）一般健康人若感染了其實沒什麼症狀，但若當下的狀態為免疫力低下（孕婦就是）就容易造成比較嚴重的健康問題。

怎麼樣會得到弓漿蟲感染？

1.吃到未煮熟且被污染的肉類（特別是豬肉、羊肉跟鹿肉）或是帶殼海鮮（如生蠔、淡菜等）

2.處理完上述被污染食物後，手沒洗乾淨就吃東西。

3.使用刀具砧板時剛好處理到上述被污染食物，沒洗乾淨就繼續切其他食物

4.喝到被污染的水

5.處理完含弓漿蟲的貓大便後，再不小心把它吞下去（對，你沒看錯，意思就是處理完貓大便不洗手就直接吃東西，這樣想想你覺得被感染機會高嗎？更別說我還沒提家貓帶有弓漿蟲機會極低的問題）

6.不小心間接吃下受污染的土壤：比如說整理花園後、或是在果園裡現採現吃沒洗過的水果蔬菜。

如何避免弓漿蟲感染

看完上面一堆「未煮熟」「受污染」「沒洗乾淨」的字眼，要如何避免感染就很顯而易見了吧？

• 關於肉類食物：美國農業部在料理肉類上的建議如底下敘述。

1.所有切片（塊）肉類都建議要加熱到63度C以上，且烹飪時間要超過三分鐘，所以若喜歡吃舒肥肉的記得要加溫到超過這個溫度。

2.絞肉則是要加熱到71度C以上。

3.雞肉鴨肉則是要加熱到74度C以上。

若記不了這麼多，就請盡量煮到全熟再吃，就安全了。

• 關於蔬菜跟水果：能削皮的就削皮，不行的就在流動清水下沖洗一段時間確實洗乾淨再吃。
• 不要吃未煮熟的生蠔（咦，煮熟還叫生蠔嗎）、淡菜、跟蛤蠣。
• 不要喝未經加熱消毒的羊奶（現擠現喝沒有比較好）。
• 切過肉類海鮮或蔬菜等生食的砧板、刀具、流理臺環境等等應確實用洗潔劑清洗乾淨，手也要用肥皂洗乾淨。
• 會接觸到土壤的活動如種菜整理花園植物等等要記得戴手套，而且事後要洗手。

既然懷孕可以養貓，那懷孕時跟貓咪共處的注意事項呢

• 清貓砂就請家人代勞吧，而且儘量“每天”清理貓砂。若只能自行清理的話請戴手套，清完務必洗手。
• 不要放養貓咪，換句話說每天在家等罐罐吃乾乾的貓是不會有弓漿蟲問題的。
• 懷孕期間不要給貓吃生食，吃罐罐也是很幸福的，水分也可以補充很多。
• 懷孕期間不建議養新貓或當貓中途，因為這類的貓咪都有較高初次感染弓漿蟲的機會。

為什麼每天清理貓砂有幫忙呢？跟弓漿蟲的傳染途徑有關

弓漿蟲的卵囊內有具感染力的生殖芽孢子(sporozoites)，於貓初次受感染的兩週之內形成，而這種情形多半發生於會到戶外獵食的幼貓身上。（所以說養很久的家貓不會有這問題）

貓一旦感染過弓漿蟲，便會對其免疫，鮮少再度受到感染。因此唯有在貓第一次受到感染時，排泄物才可能帶有卵囊。 而卵囊並不是立即具有傳染性，而是需要一到五天的時間孵化，變成芽孢化的卵囊(sporulated oocyst)，屆時才會具有傳染性。所以每天清貓砂也可降低被感染風險。

若還是很擔心感染怎麼辦？

備孕時或懷孕時都可以考慮抽血檢查，只是有沒有必要就端看是不是高風險族群，可參考上面的文章後再做決定。

參考資料

1.美國CDC https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/gen_info/faqs.html

2.台灣疾管署弓漿蟲感染症防治工作手冊 

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淺談懷孕時的早期流產

作者：賴韻如醫師

月經沒來，驗孕兩條線，然後到婦產科看診發現肚子中的寶寶已有心跳，這是計劃中懷孕後最開心的一件事了吧。只是偶爾追蹤了兩三週後，會聽到醫師告知壞消息：胚胎沒長大或沒了心跳，或是空包彈等等，甚至有可能腹痛加上出血就自然流掉了。知道結果後，大家常常很想知道為什麼會這樣？是不是做了什麼事而影響胚胎發育？這邊幫大家整理一些常見的Q&A。

什麼是早期懷孕流產？

基本上懷孕12週前，發生的自然流產、胚胎無心跳，及空包彈都算是早期懷孕流產。

發生機會很高嗎？

很常見，基本上每次懷孕有 10%的機會會遇到。

是什麼原因造成早期懷孕流產呢？

有一半以上是染色體異常造成。所以在胚胎受精時就已經決定了，只是部分胚胎依然能夠著床，但無法順利長大。

是不是做了什麼事而影響胚胎發育？

大家會焦慮是不是因為某些活動，比如說運動、工作太累、晚上睡不好、吃了感冒藥，或是受孕後還有性生活等等。這邊要澄清這些都不會造成流產喔。至於煙、酒跟咖啡因攝取會不會造成影響呢？有些研究說會，有些說不會。但知道懷孕後菸酒要戒，而咖啡因攝取應限制在一天200mg以內就沒問題。

有沒有什麼原因會讓流產率增加？

有！若年齡超過四十歲，流產率會增加到30%左右。

早期流產會有什麼症狀呢？

一般是腹痛及出血。不過即便一般正常懷孕狀態，遇到點狀出血或微微的下腹痛也是很常見的現象，這類的出血會自己停止，量也不會太多，後續通常進展都能順利。至於流產時的出血跟腹痛症狀通常較嚴重，所以一旦發生，建議回診請醫師評估還是最準確。

另外若沒有出血流掉，接下來要怎麼處理呢？可以分成手術跟藥物兩種方式，這個會在另一篇介紹。

結論

一般早期懷孕流產，是每次懷孕都有可能會遇到的狀況，所以不必過度哀傷。大部分原因都是胚胎本身染色體造成，處理好恢復後調適好心情，即可準備下一次寶寶的到來。

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施打COVID19疫苗需要刻意跟其他疫苗隔開嗎？

 

作者：賴韻如醫師

最近門診除了一般產檢外，幾乎每個孕婦都會問起打COVID19疫苗這件事。關於該不該打疫苗，我的上一篇文章已經寫得很清楚了：建議要打!!! 孕婦接種疫苗跟其他族群比起來，並沒有比較多的副作用，目前資料顯示對胎兒也無影響。反之，目前的疫苗都是針對 18歲以上族群施打，所以嬰兒與小孩是無法接種疫苗的。因此，孕婦接種武漢肺炎疫苗，抗體還可經過胎盤傳給胎兒；產後若有餵母奶，母奶中的抗體還可持續供給寶寶用，可能會讓新生兒有保護力。基本上可以想成一人打兩人補的概念哦。

懷孕中本來就應該打特定疫苗

其實在武漢肺炎這個疾病出現以前，孕婦初次來我的門診產檢時，我都會告知懷孕中建議施打流感疫苗跟百日咳疫苗這件事：流感疫苗是不論懷孕幾週(意思是初期也可以)，只要當年度疫苗開打(一般是 10月份至隔年一二月，打完就沒了)就建議孕婦施打。而百日咳疫苗的部分，則是懷孕週數滿28週後至36週中間可以施打。現在多了武漢肺炎這個疾病，按照疾病特性，或許會變成跟流感疫苗一樣會需要定期施打？

施打COVID19疫苗需要跟其他疫苗隔多久？

過去的建議是間隔兩週，台灣疾管署網站目前是寫「不論接種COVID-19疫苗前或後，建議與其他不活化疫苗疫苗間隔至少14天，與其他活性減毒疫苗間隔至少28天」(最後更新時間2021/03/22)。但是，美國疾管局目前已把間隔14天拿掉，改成「隨時可以施打，不需跟其他疫苗間隔，甚至同一天打也可」因此不用顧慮太多，以不延誤疫苗施打時程為主。意思是，若是幾天前剛打完百日咳疫苗，現在突然被通知可以去打COVID-19疫苗，那當然可以打，而且一定要去打喔。

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參考資料來源

1.台灣衛生福利部疾病管制署：COVID-19疫苗Q&A

2.美國CDC: Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States

懷孕可以打武漢肺炎疫苗嗎？

作者：賴韻如醫師

最近最熱門的議題就是武漢肺炎，台灣開始出現比較多本土案例。防疫了一年多，我想大家都很清楚要降低被感染機會就是：減少外出、勤洗手、戴口罩。但另一項很重要的是要有抵抗力，所以一定要接種疫苗。

可以打疫苗嗎

我先講結論，備孕中/懷孕中/哺乳中，通通可以打疫苗。

懷孕時能不能做什麼，醫師的考量一定是「在不傷害胎兒跟母體的情況下，做此事好處大於壞處的話，那就建議做」所以不論是吃藥，打疫苗等等都是這樣來思考。

再來講一點學術的，目前國外已大規模施打疫苗，由國外數據來看，孕婦接種疫苗並不會比其他人更容易出現副作用，而且孕婦若真的感染，重症的機會反而會比一般族群高，所以就這個觀點來看，孕婦更應該接種才對。只是目前懷孕族群並未列在優先施打對象內。

需要擔心血栓問題嗎

我要先強調，懷孕時，本來產生血栓風險就會提高(就是體質改變嘛)，而目前國內現有的AZ(AstraZeneca)疫苗，在西方國家出現血栓的機會有稍微提高。但是，我們是亞洲人，種族不同機會就不同，韓國目前大規模施打的狀況下來看，發生血栓的機會比西方人低很多而且症狀輕微幾乎都可以治癒。所以若孕婦施打疫苗時可以選擇廠牌，當然以莫德納(Moderna)或輝瑞(Pfizer)為優先選擇。但是若沒得選時又有本土案例傳播時，當然還是建議馬上接種AZ疫苗。

所以，以武漢肺炎的危害跟打疫苗產生的好處跟副作用來綜合評估，打疫苗確實是一件利遠大於弊的事，所以符合公費條件的請盡快接種，不符合的也可以考慮自費施打。

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懷孕飲食有禁忌嗎

作者：賴韻如醫師

剛懷孕後，來門診檢查後發現目前一切正常，是一件喜滋滋的事。而孕婦身旁的另一半或長輩通常會在最後發問「那有沒有什麼要注意的？」

我發現大家的期待是要我講出“不可以做什麼或不可以吃什麼“之類的話。但我的答案很簡單「不可以抽菸、不可以喝酒，其他的都可以喔」

通常這時候孕婦會露出鬆一口氣的表情，而旁邊的家屬會趁勝追擊。

「醫生，她(指孕婦)都只吃辣的耶，不會影響胎兒嗎」

「她會喝茶，真的可以嗎」

「昨天吃的熱湯圓裡有加薏仁，懷孕後還可以吃嗎」

「她最近愛吃麥當勞，好像不太健康耶」

就如同上面的結論，只要不煙不酒，吃一般食物是沒有禁忌的。當然，吃的食物必須要乾淨衛生，為了避免食物造成的一些疾病，儘量吃煮熟的食物當然是最好的。

食源性疾病(foodborne illness)，或稱食物中毒(food poisoning)，就是吃了被致病物質(常見是細菌、病毒、寄生蟲、毒素，以及化學物質等等)污染的食物而造成的疾病。懷孕後因為免疫系統改變的關係，會變得比孕前更容易受感染。而孕婦若感染，的確會提高胎兒先天性疾病、流產、早產，甚至胎兒死亡的機會。

比較需要注意的是李斯特菌(Listeria monocytogenes)跟弓漿蟲感染(Toxoplasma gondii)，這兩個病原體都會通過胎盤影響胎兒，而且當真的被感染時，孕婦甚至不一定會有症狀。

• 李斯特菌：存在於很多食物中，特別是一些已經預先準備好冷藏販賣的食物、未經殺菌的牛乳製成的起司等等。

• 弓漿蟲：存在於很多食物中，像是未煮熟的肉類以及肉製品(例如香腸)。也存在於貓大便中，若清完貓砂後未徹底清潔雙手，可能會間接污染食物。但一般家貓，吃的食物都是我們買的飼料跟罐頭，並不會有吃到外面生食的問題，就不會有弓漿蟲的問題。所以懷孕時家裡有貓是沒有關係的，賴醫師家裡有八隻貓！懷孕時一樣下海清貓砂，也沒特別去驗弓漿蟲感染。

所以，為了避免遇到這些問題。有以下幾項是可以做的：

1. 保持個人衛生，勤洗手。
2. 儘量吃煮全熟的肉、魚、海鮮、蛋。
3. 鮮奶要喝經過殺菌的(一般市售都是經殺菌處理的，不要喝剛擠出來那種就好)。
4. 蔬果要清洗乾淨再吃：流動的水底下沖至少 30秒。
5. 避免吃生的苜蓿芽、蘿蔔嬰、綠豆芽(理由是這些發芽的植物是透過種子種植，細菌可能會藏在種子的外殼裡，而無法用清水洗乾淨)。

至於吃什麼比較好？這又是一個可以長篇大論的議題，簡單來說，儘量選擇原形食物，而且少油炸或是減少過多調味料添加，就是最好的食補了。

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參考資料

1.UpToDate_Nutrition in pregnancy

2.FDA_Food Safety Booklet for Pregnant Women, Their Unborn Babies, and Children Under Five

3.foodsafty.gov_People at Risk: Pregnant Women

關於子宮頸閉鎖不全

作者：賴韻如醫師

子宮頸閉鎖不全，一個不算常見，但一旦遇到卻非常棘手的問題。

真實故事

小琪，第二次懷孕，她的上一胎是足月順利自然產。前一次產檢有發現子宮頸稍短的問題，但因無其他問題，所以被醫師交待持續觀察即可。

某天突然發現下體感覺有異物感，趕緊到急診求診後，發現原本應在子宮內的羊水袋已膨出至陰道裡，照超音波時胎兒的腳就在陰道裡踢呀踢的，最麻煩的是現在懷孕週數才 22週......

什麼是子宮頸閉鎖不全

子宮頸本應該是維持閉合，直到生產前才準備開始擴張打開。若懷孕中無明顯子宮收縮，但子宮頸卻有明顯擴張的現象，就是子宮頸閉鎖不全。因為重力關係，子宮頸擴張後，就有可能跟上述案例一樣，羊水袋下滑到陰道裡，引起後續的破水、感染、流產、或早產等問題。

遇到了該怎麼辦

目前針對子宮頸閉鎖不全，治療方式就是子宮頸環紮手術，簡單說就是把子宮頸用不可吸收的粗縫線把子宮頸縫合起來，等到生產前再把縫線拆掉。

誰應該要考慮接受手術

其實子宮頸環紮手術目前不僅僅應用在閉鎖不全的孕婦身上，甚至有些前胎有早產病史的孕婦在某些狀況下也適用。所以到底誰應該要接受手術呢？

1. 曾有多次早產或是超過 12週流產病史，而醫師診斷為子宮頸閉鎖不全者。一般會在 12-14週進行手術。
2. 曾有早產病史，而這一胎為單胞胎懷孕且子宮頸長度小於 2.5公分者。一般會在 16-23週進行手術。
3. 無特殊病史，但經由超音波或內診檢查發現子宮頸擴張者。上面提到的真實故事就是符合這一項，若狀況允許，沒有破水、感染或明顯宮縮陣痛，發現時懷孕週數未滿 23週的話就會進行手術。

躺床安胎有機會延長懷孕週數嗎

縫合時的時間點會影響最後的結果，若是符合第三項條件而接受手術，甚至羊水袋已在陰道裡，或是子宮頸已變得很薄，一般認為這種狀況的結果最差，胎兒仍有很大的機會會在28前早產。雖然目前沒有比較大型的隨機對照研究以及統合分析，僅有一些觀察性研究指出：手術跟單純躺床安胎比較起來，手術組可延長懷孕週數約六至九週，而不手術者延長週數平均不到四周。

縫合時的時間點會影響最後的結果

以筆者在醫學中心的臨床經驗來看，到底能不能撐到足月生產，的確跟縫合的時間點有絕對的關係。曾經有遇過在照高層次超音波時意外發現子宮頸內口已擴張變成漏斗狀，安排緊急縫合手術時，鴨嘴撐開雖可看見羊膜，但整個羊水袋仍在子宮頸外口內。而這個案例最後有順利足月自然產。

而文章一開始提到的小琪，剛好是一般覺得最糟的狀況：進手術室縫合時羊水袋已在陰道口就明顯可見，手術當下雖順利把羊水袋推回子宮內，子宮頸也還算有一定的厚度足以縫合起來。但術後開始發現有規則的宮縮，最後安胎安了一週多後因規則陣痛，最後只得拆線然後生產。

子宮頸閉鎖不全，常常會合併出血、破水、感染、流產等問題，實在不可不慎。老話一句：若懷孕中遇到出血、不正常分泌物、下腹悶痛等症狀，記得要趕快找醫師評估狀況。

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參考資料

1. UpToDate資料庫
2. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Obstet Gynecol. 2006;107:221–226.
3. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;139:32–37. 
4. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. Schorr SJ, Morales WJ. J Reprod Med. 1996;41:235–238.
5. Emergency cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Olatunbosun OA, al-Nuaim L, Turnell RW. Int Surg. 1995;80:170–174.

對於預防子癲前症，我們可以做更多

作者：賴韻如醫師

真實案例

「醫師，我的好朋友上個月因為子癲前症加上胎兒窘迫，才30週就接受緊急剖腹產把寶寶生出來。我很擔心之後也會遇到一樣的狀況，怎麼辦？」

其實子癲前症現在是可以早期篩檢並且預防的喔！子癲前症是一個在懷孕中後期才會發生的疾病，孕婦本身會有血壓高以及可能合併蛋白尿的問題，嚴重時可能會引起頭痛、癲癇、中風、視力模糊、肝腎功能異常等狀況。

為什麼子癲前症是個問題

子癲前症產生後，對於胎兒也會有生長遲滯，以及羊水過少等影響，甚至疾病若進展快速沒有積極就醫，有可能遇到胎死腹中的風險。而此疾病最終的解決方式就是趕快生產，所以若發生週數早，不得不因為疾病嚴重度的關係而提早把胎兒早產出來，在寶寶的照顧上也會提高困難度。

根據美國婦產科醫學會指南，跟子癲前症相關的危險因子可以分為高中低三種。若孕婦有符合高風險的條件，則建議在16 週以前要開始服用低劑量阿斯匹靈；若有兩項以上的中度風險，也建議一樣要及早使用阿斯匹靈。

	危險因子
高	曾有過子癲前症、多胞胎、有高血壓、有糖尿病、有腎臟疾病、有自體免疫疾病（如紅斑性狼瘡、抗磷脂抗體症候群）
中	第一胎、肥胖(BMI>30)、有子癲前症家族史、年紀超過35歲、距離上一胎已超過十年、曾生過體重過輕的寶寶
低	上一胎足月生產沒什麼問題者

低風險也應該接受篩檢

若屬於低風險，也千萬不要掉以輕心，可以考慮在懷孕11～13週時接受癲前症風險評估：透過過去病史、血壓、抽血以及超音波測量子宮動脈血流阻力，經由以上條件綜合計算，可以預測將來發生機會高不高，而且準確率可達近90%，若做完子癲前症風險評估的數值偏高，此時再透過服用阿斯匹靈來保養預防，是可以大大降低這個病的發生率的。

參考文獻

ACOG practice bulletin: Gestational Hypertension and Preeclampsia, VOL. 135, NO. 6, JUNE 2020, OBSTETRICS & GYNECOLOGY

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高層次超音波該不該做？

作者：賴韻如醫師

在執行高層次檢查時，邊做邊講解，一天下來講到聲音沙啞是我的日常。
最後通常會總結一下：
「今天檢查沒什麼問題，之後維持正常產檢就可以了，那肚子(上的凝膠)擦一擦就可以起來囉」

「啊醫生等等，這個就是高層次超音波檢查了嗎？」孕婦指著螢幕上黑白影像問。

「對喔，高層次是胎兒結構上的詳細檢查，用這種2D超音波才看得到胎兒身體裡面喔」我說。

2D/3D/4D超音波到底差在哪裡？

大家常常把3D/4D立體超音波跟高層次超音波劃上等號，這在台灣其實很常見。簡單來說，2D超音波是黑白影像，3D則是透過電腦重組而呈現出來的立體彩圖(就是大家常見胎兒臉的照片了)，4D則是動態立體影像。但2D影像是可以穿透看進胎兒身體裡面的，所以若要檢查胎兒異常，當然是要先用2D才能看見了。

高層次超音波也是黑白，跟平常產檢時照的不就一樣？

一般產檢時照的或是健保在產檢過程中唯一給付的一次超音波，為基礎超音波(Level I)，照的項目包括常規胎兒檢查、胎兒大小、胎盤位置、羊水量。而高層次超音波(Level II)的項目則是包含胎兒器官詳細檢查，包括腦心肺肝腎等內臟、脊椎及四肢等等。所以雖然一樣是黑白，但詳細度差異非常大。

超音波種類		檢查項目及目的
2D超音波	一般超音波	常規胎兒檢查、胎兒大小、胎盤位置、羊水量
	高層次超音波	胎兒器官詳細檢查，包括腦心肺肝腎等內臟、脊椎及四肢
3D/4D超音波		可拍出胎兒的面貌，醫療上也用在協助產前診斷各式異常

在懷孕20周前後做的高層次超音波，其實是國外建議每胎必做的例行性檢查。在台灣因為健保沒給付的關係，變成自費項目中的其中一項。所以每當孕婦問我要不要做，我都這樣回答「既然是例行性檢查，那當然要做，除非有經濟上考量」

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醫師，懷孕可以運動嗎？

作者：賴韻如醫師 

門診時即便忙碌，在做完檢查，討論完接下來的產檢計畫後，最後總是習慣詢問初期懷孕的孕婦「有沒有其他問題？」第一名最常被問的當然是xxx可以吃嗎？第二名我覺得是運動這件事。

前陣子遇到一個孕婦，聽到我說可以維持之前的重量訓練時(這當然是有先對這個孕婦進行評估後的結論)，有點不可思議的問我「可是之前我看過幾個醫師，都說不行(不要運動)誒」

很可惜的是台灣目前醫療環境下，直接禁止妳做某些事，永遠比花上好一大段時間好好衛教可行的正確方式來得容易多了。

我的答案是「懷孕當然可以運動，而且若以前無運動習慣，那更應該趁懷孕時趕快建立良好健康生活型態：運動、均衡飲食、不抽煙不喝酒。」只是當然孕期當中遇到某些狀況時，要暫時停止運動，所以對於運動這件事，也應該跟(對的)產檢醫師好好討論。

根據美國婦產科醫學會在2020年發表的專家意見*，健康孕婦跟產後婦女每週應每天(或是每週四天以上)都有中等強度運動20-30分鐘。相信這個運動的頻率，對於台灣普遍無運動習慣的女性來說，都是一個必須要非常努力才能達成的目標。

若以前都沒有在運動怎麼辦？美國婦產科醫學會建議可以從下列運動著手：

• 走路
• 騎健身車或飛輪
• 有氧運動
• 跳舞
• 阻力運動(使用啞鈴或彈力帶)
• 伸展運動
• 水中有氧

若是孕前就有運動習慣那就更棒了，只要避免一些衝擊性運動(會撞到肚子的，如拳擊、足球、籃球)、高跌倒風險的活動(如滑雪、衝浪、越野單車、騎馬) 氣壓會改變的活動(如潛水、跳傘)、以及熱瑜珈。若懷孕時無特殊狀況，運動都可以照常。

只有極少數的況狀不建議運動：本身有有症狀的心臟病、子宮頸閉鎖不全或接受過環紮手術、有早產風險的多胞胎懷孕、第二或第三孕期仍持續出血、26週後仍有前置胎盤、疑似破水、嚴重貧血、以及高血壓的孕婦。

所以，孕後開始好好生活、好好吃飯、好好運動，就是給尚在肚子裡胎兒的最好的第一份禮物。

(照片為作者2019年參加懷孕及產後婦女訓練專家國際課程認證，與講師Annette Lang合照)

參考資料

*ACOG COMMITTEE OPINION- Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period, APRIL 2020

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早上：08:30 - 12:00

下午：13:30 - 17:00

夜間：17:30 - 20:00

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