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2021年2月28日 星期日

關於子宮頸閉鎖不全


作者:賴韻如醫師

子宮頸閉鎖不全,一個不算常見,但一旦遇到卻非常棘手的問題。




真實故事


小琪,第二次懷孕,她的上一胎是足月順利自然產。前一次產檢有發現子宮頸稍短的問題,但因無其他問題,所以被醫師交待持續觀察即可。

某天突然發現下體感覺有異物感,趕緊到急診求診後,發現原本應在子宮內的羊水袋已膨出至陰道裡,照超音波時胎兒的腳就在陰道裡踢呀踢的,最麻煩的是現在懷孕週數才 22週......


什麼是子宮頸閉鎖不全


子宮頸本應該是維持閉合,直到生產前才準備開始擴張打開。若懷孕中無明顯子宮收縮,但子宮頸卻有明顯擴張的現象,就是子宮頸閉鎖不全。因為重力關係,子宮頸擴張後,就有可能跟上述案例一樣,羊水袋下滑到陰道裡,引起後續的破水、感染、流產、或早產等問題。


遇到了該怎麼辦


目前針對子宮頸閉鎖不全,治療方式就是子宮頸環紮手術,簡單說就是把子宮頸用不可吸收的粗縫線把子宮頸縫合起來,等到生產前再把縫線拆掉。


誰應該要考慮接受手術


其實子宮頸環紮手術目前不僅僅應用在閉鎖不全的孕婦身上,甚至有些前胎有早產病史的孕婦在某些狀況下也適用。所以到底誰應該要接受手術呢?
  1. 曾有多次早產或是超過 12週流產病史,而醫師診斷為子宮頸閉鎖不全者。一般會在 12-14週進行手術。
  2. 曾有早產病史,而這一胎為單胞胎懷孕且子宮頸長度小於 2.5公分者。一般會在 16-23週進行手術。
  3. 無特殊病史,但經由超音波或內診檢查發現子宮頸擴張者。上面提到的真實故事就是符合這一項,若狀況允許,沒有破水、感染或明顯宮縮陣痛,發現時懷孕週數未滿 23週的話就會進行手術。

躺床安胎有機會延長懷孕週數嗎


縫合時的時間點會影響最後的結果,若是符合第三項條件而接受手術,甚至羊水袋已在陰道裡,或是子宮頸已變得很薄,一般認為這種狀況的結果最差,胎兒仍有很大的機會會在28前早產。雖然目前沒有比較大型的隨機對照研究以及統合分析,僅有一些觀察性研究指出:手術跟單純躺床安胎比較起來,手術組可延長懷孕週數約六至九週,而不手術者延長週數平均不到四周。


縫合時的時間點會影響最後的結果


以筆者在醫學中心的臨床經驗來看,到底能不能撐到足月生產,的確跟縫合的時間點有絕對的關係。曾經有遇過在照高層次超音波時意外發現子宮頸內口已擴張變成漏斗狀,安排緊急縫合手術時,鴨嘴撐開雖可看見羊膜,但整個羊水袋仍在子宮頸外口內。而這個案例最後有順利足月自然產。

而文章一開始提到的小琪,剛好是一般覺得最糟的狀況:進手術室縫合時羊水袋已在陰道口就明顯可見,手術當下雖順利把羊水袋推回子宮內,子宮頸也還算有一定的厚度足以縫合起來。但術後開始發現有規則的宮縮,最後安胎安了一週多後因規則陣痛,最後只得拆線然後生產。

子宮頸閉鎖不全,常常會合併出血、破水、感染、流產等問題,實在不可不慎。老話一句:若懷孕中遇到出血、不正常分泌物、下腹悶痛等症狀,記得要趕快找醫師評估狀況。

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參考資料


  1. UpToDate資料庫
  2. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Obstet Gynecol. 2006;107:221–226.
  3. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;139:32–37. 
  4. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. Schorr SJ, Morales WJ. J Reprod Med. 1996;41:235–238.
  5. Emergency cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Olatunbosun OA, al-Nuaim L, Turnell RW. Int Surg. 1995;80:170–174.




2021年2月21日 星期日

對於預防子癲前症,我們可以做更多


作者:賴韻如醫師



真實案例


「醫師,我的好朋友上個月因為子癲前症加上胎兒窘迫,才30週就接受緊急剖腹產把寶寶生出來。我很擔心之後也會遇到一樣的狀況,怎麼辦?」


其實子癲前症現在是可以早期篩檢並且預防的喔!子癲前症是一個在懷孕中後期才會發生的疾病,孕婦本身會有血壓高以及可能合併蛋白尿的問題,嚴重時可能會引起頭痛、癲癇、中風、視力模糊、肝腎功能異常等狀況。


為什麼子癲前症是個問題


子癲前症產生後,對於胎兒也會有生長遲滯,以及羊水過少等影響,甚至疾病若進展快速沒有積極就醫,有可能遇到胎死腹中的風險。而此疾病最終的解決方式就是趕快生產,所以若發生週數早,不得不因為疾病嚴重度的關係而提早把胎兒早產出來,在寶寶的照顧上也會提高困難度。

根據美國婦產科醫學會指南,跟子癲前症相關的危險因子可以分為高中低三種。若孕婦有符合高風險的條件,則建議在16 週以前要開始服用低劑量阿斯匹靈;若有兩項以上的中度風險,也建議一樣要及早使用阿斯匹靈。

 

危險因子

曾有過子癲前症、多胞胎、有高血壓、有糖尿病、有腎臟疾病、有自體免疫疾病(如紅斑性狼瘡、抗磷脂抗體症候群)

第一胎、肥胖(BMI>30)、有子癲前症家族史、年紀超過35歲、距離上一胎已超過十年、曾生過體重過輕的寶寶

上一胎足月生產沒什麼問題者


低風險也應該接受篩檢


若屬於低風險,也千萬不要掉以輕心,可以考慮在懷孕11~13週時接受癲前症風險評估:透過過去病史、血壓、抽血以及超音波測量子宮動脈血流阻力,經由以上條件綜合計算,可以預測將來發生機會高不高,而且準確率可達近90%,若做完子癲前症風險評估的數值偏高,此時再透過服用阿斯匹靈來保養預防,是可以大大降低這個病的發生率的。


參考文獻


ACOG practice bulletin: Gestational Hypertension and Preeclampsia, VOL. 135, NO. 6, JUNE 2020, OBSTETRICS & GYNECOLOGY


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2021年2月2日 星期二

高層次超音波該不該做?


作者:賴韻如醫師





在執行高層次檢查時,邊做邊講解,一天下來講到聲音沙啞是我的日常。
最後通常會總結一下:
「今天檢查沒什麼問題,之後維持正常產檢就可以了,那肚子(上的凝膠)擦一擦就可以起來囉」

「啊醫生等等,這個就是高層次超音波檢查了嗎?」孕婦指著螢幕上黑白影像問。

「對喔,高層次是胎兒結構上的詳細檢查,用這種2D超音波才看得到胎兒身體裡面喔」我說。


2D/3D/4D超音波到底差在哪裡?


大家常常把3D/4D立體超音波跟高層次超音波劃上等號,這在台灣其實很常見。簡單來說,2D超音波是黑白影像,3D則是透過電腦重組而呈現出來的立體彩圖(就是大家常見胎兒臉的照片了),4D則是動態立體影像。但2D影像是可以穿透看進胎兒身體裡面的,所以若要檢查胎兒異常,當然是要先用2D才能看見了。


高層次超音波也是黑白,跟平常產檢時照的不就一樣?


一般產檢時照的或是健保在產檢過程中唯一給付的一次超音波,為基礎超音波(Level I),照的項目包括常規胎兒檢查、胎兒大小、胎盤位置、羊水量。而高層次超音波(Level II)的項目則是包含胎兒器官詳細檢查,包括腦心肺肝腎等內臟、脊椎及四肢等等。所以雖然一樣是黑白,但詳細度差異非常大。

超音波種類

檢查項目及目的

2D超音波

一般超音波

常規胎兒檢查、胎兒大小、胎盤位置、羊水量

高層次超音波

胎兒器官詳細檢查,包括腦心肺肝腎等內臟、脊椎及四肢

3D/4D超音波

可拍出胎兒的面貌,醫療上也用在協助產前診斷各式異常


在懷孕20周前後做的高層次超音波,其實是國外建議每胎必做的例行性檢查。在台灣因為健保沒給付的關係,變成自費項目中的其中一項。所以每當孕婦問我要不要做,我都這樣回答「既然是例行性檢查,那當然要做,除非有經濟上考量」


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醫師,懷孕可以運動嗎?


作者:賴韻如醫師 




門診時即便忙碌,在做完檢查,討論完接下來的產檢計畫後,最後總是習慣詢問初期懷孕的孕婦「有沒有其他問題?」第一名最常被問的當然是xxx可以吃嗎?第二名我覺得是運動這件事。

前陣子遇到一個孕婦,聽到我說可以維持之前的重量訓練時(這當然是有先對這個孕婦進行評估後的結論),有點不可思議的問我「可是之前我看過幾個醫師,都說不行(不要運動)誒」

很可惜的是台灣目前醫療環境下,直接禁止妳做某些事,永遠比花上好一大段時間好好衛教可行的正確方式來得容易多了。

我的答案是「懷孕當然可以運動,而且若以前無運動習慣,那更應該趁懷孕時趕快建立良好健康生活型態:運動、均衡飲食、不抽煙不喝酒。」只是當然孕期當中遇到某些狀況時,要暫時停止運動,所以對於運動這件事,也應該跟(對的)產檢醫師好好討論。

根據美國婦產科醫學會在2020年發表的專家意見*,健康孕婦跟產後婦女每週應每天(或是每週四天以上)都有中等強度運動20-30分鐘。相信這個運動的頻率,對於台灣普遍無運動習慣的女性來說,都是一個必須要非常努力才能達成的目標。

若以前都沒有在運動怎麼辦?美國婦產科醫學會建議可以從下列運動著手:
  • 走路
  • 騎健身車或飛輪
  • 有氧運動
  • 跳舞
  • 阻力運動(使用啞鈴或彈力帶)
  • 伸展運動
  • 水中有氧

若是孕前就有運動習慣那就更棒了,只要避免一些衝擊性運動(會撞到肚子的,如拳擊、足球、籃球)、高跌倒風險的活動(如滑雪、衝浪、越野單車、騎馬) 氣壓會改變的活動(如潛水、跳傘)、以及熱瑜珈。若懷孕時無特殊狀況,運動都可以照常。

只有極少數的況狀不建議運動:本身有有症狀的心臟病、子宮頸閉鎖不全或接受過環紮手術、有早產風險的多胞胎懷孕、第二或第三孕期仍持續出血、26週後仍有前置胎盤、疑似破水、嚴重貧血、以及高血壓的孕婦。

所以,孕後開始好好生活、好好吃飯、好好運動,就是給尚在肚子裡胎兒的最好的第一份禮物。



(照片為作者2019年參加懷孕及產後婦女訓練專家國際課程認證,與講師Annette Lang合照)


參考資料


*ACOG COMMITTEE OPINION- Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period, APRIL 2020


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2021年2月1日 星期一

門診時間





看診時間


早上:08:30 - 12:00
下午:13:30 - 17:00
夜間:17:30 - 20:00


醫院資訊



高雄長庚醫院
地址:高雄市鳥松區大埤路123號
電話:07 - 7317123


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賴韻如醫師個人介紹




 

現職


高雄長庚醫院婦產部產科主治醫師
高雄長庚醫院產後病房主任
高雄長庚醫院產後護理之家主任
台灣母胎醫學會副秘書長
 
 

專業認證


台灣婦產科專科醫師
台灣周產期醫學專科醫師
台灣母胎醫學會專科醫師
高級心臟救命術ACLS證書
新生兒高級救命術NRP證書
Fetal Medicine Foundation(FMF)胎兒頸部透明帶認證合格會員
Fetal Medicine Foundation(FMF)子癲前症篩檢認證合格會員
2019 年懷孕及產後婦女訓練專家國際課程認證
 

得獎


高雄長庚醫院 2012年教學優良住院醫師
台灣婦產科醫學會 2018年年度優秀論文獎
 

學術發表


2014 年台灣婦產科醫學會年會暨擴大學術研討會 學會海報
非侵入性胎兒染色體檢測:高雄長庚經驗

2015 年台灣婦產科內視鏡暨微創醫學會年會 學會海報
Appendiceal Mucocele Mimicking a Right adnexal mass

2015 年母胎醫學會年會 口頭報告
例行性尿液分析結果與懷孕預後之相關性

2015 年亞太母胎醫學會年會 學會海報
Prenatal diagnosis of huge fetal coccygeal teratoma: a case report and literature review

2016 年台灣周產期醫學會高危險妊娠照護教育訓練課程 專題演講
多胞胎妊娠

2016 年日本產婦人科醫學會國際論文發表 學會海報
Asymptomatic pyuria in pregnant women during the first trimester is associated with an increased risk of adverse obstetrical outcomes

2016 19th Congress of the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies (FAOPS 2016) 學會海報
Analysis of pregnancy outcome after emergent cervical cerclage

2016 年高雄長庚醫院祝你好孕講座 專題演講
在受孕之後

2016 年台灣周產期醫學會Symposium on Placenta accreta and PPH 專題演講
Component therapy, fluid resuscitation, and rFVIIa

2017 年第16屆世界醫用及生物超音波聯盟大會(WFUMB 2017 TAIPEI) 學會海報
Case report of fetal arrhythmia noted during third trimester

2017  Propess Lunch symposium 專題演講
Recent development in induction of labor

2018 年台灣婦產科醫學會年會暨擴大學術研討會 學會海報
A pregnant women with abdominal pain: uterine rupture and appendicitis occurred at the same time: a case report

2018 年醫用超音波學會年度第三次學術研討會 專題演講
Soft markers in obstetric ultrasound

2019 年台灣周產期醫學會高危險妊娠照護教育訓練課程 專題演講
產後大出血的處理

2020 年母胎醫學會年會 學會海報
Seroprevalence and risk factors of cytomegalovirus infection for pregnant women in southern Taiwan, 2014-2015

2023 年婦產科醫學會繼續教育訓練課程講師
流感、武漢肺炎、猴痘的治療新趨勢
 

論文著作
  1.  Lai YJ, Hsu TY, Lan KC, Lin H, Ou CY, Fu HC, Tsai CC*. Asymptomatic pyuria in pregnant women during the first trimester is associated with an increased risk of adverse obstetrical outcomes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017 Apr;56(2):192-195. (SCI; IF=1.513; Obstetrics and Gynecology, Rank: 63/82)
  2. Tiao MM, Lin YJ, Yu HR, Sheen JM, Lin IC, Lai YJ, Tain YL, Huang LT, Tsai CC*. Resveratrol ameliorates maternal and post-weaning high-fat diet-induced nonalcoholic fatty liver disease via renin-angiotensin system. Lipids Health Dis. 2018 Jul 28;17(1):178. (SCI; IF=2.906; Biochemistry and Molecular Biology, Rank: 166/297)
  3. Hsu TY, Lin JM, Nguyen MT, Chung FH, Tsai CC, Cheng HH, Lai YJ, Hung HN, Chen CS*. Antigen Analysis of Pre-Eclamptic Plasma Antibodies Using Escherichia Coli Proteome Chips. Mol Cell Proteomics. 2018 Aug;17(8):1457-1469. (SCI; IF=4.870; Biochemical Reserch Methods, Rank: 8/77)
  4. Tsai CC, Lin YJ, Yu HR, Sheen JM, Lin IC, Lai YJ, Tain YL, Huang LT, Tiao MM*. Regulation of Leptin Methylation Not via Apoptosis by Melatonin in the Rescue of Chronic Programming Liver Steatosis. Int J Mol Sci. 2018 Nov 12;19(11) (SCI; IF=4.556; Biochemistry & Molecular Biology, Rank: 74/297)
  5. Huang KL, Tsai CC, Fu HC, Cheng HH, Lai YJ, Hung HN, Tsang LL, Hsu TY*. Prophylactic Transcatheter Arterial Embolization Helps Intraoperative Hemorrhagic Control for Removing Invasive Placenta. J Clin Med. 2018 Nov 21;7(11) (SCI; IF=3.303; Medicine, General & International, Rank: 36/165)
  6. Tsai CC, Tiao MM, Sheen JM, Huang LT, Tain YL, Lin IC, Lin YJ, Lai YJ, Chen CC, Chang KA, Yu HR*. Obesity programmed by prenatal dexamethasone and postnatal high-fat diet leads to distinct alterations in nutrition sensory signals and circadian-clock genes in visceral adipose tissue. Lipids Health Dis. 2019 Jan 18;18(1) (SCI; IF=2.906; Biochemistry and Molecular Biology, Rank: 166/297)
  7. Yu HR, Sheen JM, Tiao MM, Tain YL, Chen CC, Lin IC, Lai YJ, Tsai CC, Lin YJ, Tsai CC, Chang KA, Huang LT*. Resveratrol Treatment Ameliorates Leptin Resistance and Adiposity Programed by the Combined Effect of Maternal and Post-Weaning High-Fat Diet. Mol Nutr Food Res. 2019 Apr 20;e1801385 (SCI; IF=5.309; Food science & thechnology, Rank: 8/139)
  8. Lan KC, Lai YJ , Cheng HH, Tsai NC, Su YT, Tsai CC, Hsu TY*. Levels of Sex Steroid Hormones and Their Receptors in Women With Preeclampsia. Reprod Biol Endocrinol. 2020 Feb 18;18(1):12. (SCI; IF=3.235; Reproductive biololgy, Rank: 8/29)
  9. Tsai TA, Tsai CK, Huang LT, Sheen JM, Tiao MM, Tain YL, Chen CC, Lin IC, Lai YJ, Tsai CC, Lin YJ, Yu HR*. Maternal Resveratrol Treatment Re-Programs and Maternal High-Fat Diet-Induced Retroperitoneal Adiposity in Male Offspring. Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr 17;17(8):2780. (SCI; IF=2.849; Environmental sciences, Rank: 105/265)
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  11. Wu YH, Chang SW, Chen CC, Liu HY, Lai YJ, Huang EY, Tsai CC, Hsu TY, Lin IC*. Differential determinants of patent ductus arteriosus closure for prematurity of varying birth body weight: A Retrospective Cohort Study. Pediatr Neonatol. 2020 Jun 5;S1875-9572(20)30091-7. (SCI; IF=1.773; Pediatrics, Rank: 63/128)
  12. Liu TY, Yu HR, Tsai CC, Huang LT, Chen CC, Sheen JM, Tiao MM, Tain YL, Lin IC, Lai YJ, Lin YJ, Hsu TY*. Resveratrol intake during pregnancy and lactation re-programs adiposity and ameliorates leptin resistance in male progeny induced by maternal high-fat/high sucrose plus postnatal high-fat/high sucrose diets via fat metabolism regulation. Lipids Health Dis. 2020 Jul 25;19(1):174. (SCI; IF=2.906; Biochemistry and Molecular Biology, Rank: 166/297)
  13. Huang KL, Tsang Leo LC, Cheng YF, Huang FJ, Fu HC, Kung FT, Tsai CC, Cheng HH, Lai YJ, Ou CY, Chen WT, Tong YS, Chen YC, Huang YJ, Hsu TY*. Planned conservative management of placenta increta and percreta with prophylactic transcatheter arterial embolization and leaving placenta in situ for women who desire fertility preservation. Placenta. 2020 Aug;97:51-57. (SCI; IF=3.177; Obstetrics & gynecology, Rank: 18/82)
  14. Chen YC, Lai YJ(co-first), Su YT, Tsai NC, Lan KC*. Higher gestational weight gain and lower serum estradiol levels are associated with increased risk of preeclampsia after in vitro fertilization. Pregnancy Hypertens. 2020 Aug 28;22:126-131. (SCI; IF=2.095; Obstetrics & gynecology, Rank: 41/82)
  15. Lin IC, Hsu TY, Tain YL, Tsai CC, Huang HH, Lai YJ, Chou MH, Huang CF, Yu HR, Huang LT*. Coronary Dilatation and Endothelial Inflammation in Neonates Born to Mothers with Preeclampsia. J Pediatr. 2020 Jul 23;S0022-3476(20)30958-6.(SCI; IF=3.7; Pediatrics, Rank:10/128)