施打COVID19疫苗需要刻意跟其他疫苗隔開嗎？

 

作者：賴韻如醫師

最近門診除了一般產檢外，幾乎每個孕婦都會問起打COVID19疫苗這件事。關於該不該打疫苗，我的上一篇文章已經寫得很清楚了：建議要打!!! 孕婦接種疫苗跟其他族群比起來，並沒有比較多的副作用，目前資料顯示對胎兒也無影響。反之，目前的疫苗都是針對 18歲以上族群施打，所以嬰兒與小孩是無法接種疫苗的。因此，孕婦接種武漢肺炎疫苗，抗體還可經過胎盤傳給胎兒；產後若有餵母奶，母奶中的抗體還可持續供給寶寶用，可能會讓新生兒有保護力。基本上可以想成一人打兩人補的概念哦。

懷孕中本來就應該打特定疫苗

其實在武漢肺炎這個疾病出現以前，孕婦初次來我的門診產檢時，我都會告知懷孕中建議施打流感疫苗跟百日咳疫苗這件事：流感疫苗是不論懷孕幾週(意思是初期也可以)，只要當年度疫苗開打(一般是 10月份至隔年一二月，打完就沒了)就建議孕婦施打。而百日咳疫苗的部分，則是懷孕週數滿28週後至36週中間可以施打。現在多了武漢肺炎這個疾病，按照疾病特性，或許會變成跟流感疫苗一樣會需要定期施打？

施打COVID19疫苗需要跟其他疫苗隔多久？

過去的建議是間隔兩週，台灣疾管署網站目前是寫「不論接種COVID-19疫苗前或後，建議與其他不活化疫苗疫苗間隔至少14天，與其他活性減毒疫苗間隔至少28天」(最後更新時間2021/03/22)。但是，美國疾管局目前已把間隔14天拿掉，改成「隨時可以施打，不需跟其他疫苗間隔，甚至同一天打也可」因此不用顧慮太多，以不延誤疫苗施打時程為主。意思是，若是幾天前剛打完百日咳疫苗，現在突然被通知可以去打COVID-19疫苗，那當然可以打，而且一定要去打喔。

掛號由此去

參考資料來源

1.台灣衛生福利部疾病管制署：COVID-19疫苗Q&A

2.美國CDC: Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States

懷孕可以打武漢肺炎疫苗嗎？

作者：賴韻如醫師

最近最熱門的議題就是武漢肺炎，台灣開始出現比較多本土案例。防疫了一年多，我想大家都很清楚要降低被感染機會就是：減少外出、勤洗手、戴口罩。但另一項很重要的是要有抵抗力，所以一定要接種疫苗。

可以打疫苗嗎

我先講結論，備孕中/懷孕中/哺乳中，通通可以打疫苗。

懷孕時能不能做什麼，醫師的考量一定是「在不傷害胎兒跟母體的情況下，做此事好處大於壞處的話，那就建議做」所以不論是吃藥，打疫苗等等都是這樣來思考。

再來講一點學術的，目前國外已大規模施打疫苗，由國外數據來看，孕婦接種疫苗並不會比其他人更容易出現副作用，而且孕婦若真的感染，重症的機會反而會比一般族群高，所以就這個觀點來看，孕婦更應該接種才對。只是目前懷孕族群並未列在優先施打對象內。

需要擔心血栓問題嗎

我要先強調，懷孕時，本來產生血栓風險就會提高(就是體質改變嘛)，而目前國內現有的AZ(AstraZeneca)疫苗，在西方國家出現血栓的機會有稍微提高。但是，我們是亞洲人，種族不同機會就不同，韓國目前大規模施打的狀況下來看，發生血栓的機會比西方人低很多而且症狀輕微幾乎都可以治癒。所以若孕婦施打疫苗時可以選擇廠牌，當然以莫德納(Moderna)或輝瑞(Pfizer)為優先選擇。但是若沒得選時又有本土案例傳播時，當然還是建議馬上接種AZ疫苗。

所以，以武漢肺炎的危害跟打疫苗產生的好處跟副作用來綜合評估，打疫苗確實是一件利遠大於弊的事，所以符合公費條件的請盡快接種，不符合的也可以考慮自費施打。

掛號由此去

懷孕飲食有禁忌嗎

作者：賴韻如醫師

剛懷孕後，來門診檢查後發現目前一切正常，是一件喜滋滋的事。而孕婦身旁的另一半或長輩通常會在最後發問「那有沒有什麼要注意的？」

我發現大家的期待是要我講出“不可以做什麼或不可以吃什麼“之類的話。但我的答案很簡單「不可以抽菸、不可以喝酒，其他的都可以喔」

通常這時候孕婦會露出鬆一口氣的表情，而旁邊的家屬會趁勝追擊。

「醫生，她(指孕婦)都只吃辣的耶，不會影響胎兒嗎」

「她會喝茶，真的可以嗎」

「昨天吃的熱湯圓裡有加薏仁，懷孕後還可以吃嗎」

「她最近愛吃麥當勞，好像不太健康耶」

就如同上面的結論，只要不煙不酒，吃一般食物是沒有禁忌的。當然，吃的食物必須要乾淨衛生，為了避免食物造成的一些疾病，儘量吃煮熟的食物當然是最好的。

食源性疾病(foodborne illness)，或稱食物中毒(food poisoning)，就是吃了被致病物質(常見是細菌、病毒、寄生蟲、毒素，以及化學物質等等)污染的食物而造成的疾病。懷孕後因為免疫系統改變的關係，會變得比孕前更容易受感染。而孕婦若感染，的確會提高胎兒先天性疾病、流產、早產，甚至胎兒死亡的機會。

比較需要注意的是李斯特菌(Listeria monocytogenes)跟弓漿蟲感染(Toxoplasma gondii)，這兩個病原體都會通過胎盤影響胎兒，而且當真的被感染時，孕婦甚至不一定會有症狀。

• 李斯特菌：存在於很多食物中，特別是一些已經預先準備好冷藏販賣的食物、未經殺菌的牛乳製成的起司等等。

• 弓漿蟲：存在於很多食物中，像是未煮熟的肉類以及肉製品(例如香腸)。也存在於貓大便中，若清完貓砂後未徹底清潔雙手，可能會間接污染食物。但一般家貓，吃的食物都是我們買的飼料跟罐頭，並不會有吃到外面生食的問題，就不會有弓漿蟲的問題。所以懷孕時家裡有貓是沒有關係的，賴醫師家裡有八隻貓！懷孕時一樣下海清貓砂，也沒特別去驗弓漿蟲感染。

所以，為了避免遇到這些問題。有以下幾項是可以做的：

1. 保持個人衛生，勤洗手。
2. 儘量吃煮全熟的肉、魚、海鮮、蛋。
3. 鮮奶要喝經過殺菌的(一般市售都是經殺菌處理的，不要喝剛擠出來那種就好)。
4. 蔬果要清洗乾淨再吃：流動的水底下沖至少 30秒。
5. 避免吃生的苜蓿芽、蘿蔔嬰、綠豆芽(理由是這些發芽的植物是透過種子種植，細菌可能會藏在種子的外殼裡，而無法用清水洗乾淨)。

至於吃什麼比較好？這又是一個可以長篇大論的議題，簡單來說，儘量選擇原形食物，而且少油炸或是減少過多調味料添加，就是最好的食補了。

門診掛號由此去

參考資料

1.UpToDate_Nutrition in pregnancy

2.FDA_Food Safety Booklet for Pregnant Women, Their Unborn Babies, and Children Under Five

3.foodsafty.gov_People at Risk: Pregnant Women

關於子宮頸閉鎖不全

作者：賴韻如醫師

子宮頸閉鎖不全，一個不算常見，但一旦遇到卻非常棘手的問題。

真實故事

小琪，第二次懷孕，她的上一胎是足月順利自然產。前一次產檢有發現子宮頸稍短的問題，但因無其他問題，所以被醫師交待持續觀察即可。

某天突然發現下體感覺有異物感，趕緊到急診求診後，發現原本應在子宮內的羊水袋已膨出至陰道裡，照超音波時胎兒的腳就在陰道裡踢呀踢的，最麻煩的是現在懷孕週數才 22週......

什麼是子宮頸閉鎖不全

子宮頸本應該是維持閉合，直到生產前才準備開始擴張打開。若懷孕中無明顯子宮收縮，但子宮頸卻有明顯擴張的現象，就是子宮頸閉鎖不全。因為重力關係，子宮頸擴張後，就有可能跟上述案例一樣，羊水袋下滑到陰道裡，引起後續的破水、感染、流產、或早產等問題。

遇到了該怎麼辦

目前針對子宮頸閉鎖不全，治療方式就是子宮頸環紮手術，簡單說就是把子宮頸用不可吸收的粗縫線把子宮頸縫合起來，等到生產前再把縫線拆掉。

誰應該要考慮接受手術

其實子宮頸環紮手術目前不僅僅應用在閉鎖不全的孕婦身上，甚至有些前胎有早產病史的孕婦在某些狀況下也適用。所以到底誰應該要接受手術呢？

1. 曾有多次早產或是超過 12週流產病史，而醫師診斷為子宮頸閉鎖不全者。一般會在 12-14週進行手術。
2. 曾有早產病史，而這一胎為單胞胎懷孕且子宮頸長度小於 2.5公分者。一般會在 16-23週進行手術。
3. 無特殊病史，但經由超音波或內診檢查發現子宮頸擴張者。上面提到的真實故事就是符合這一項，若狀況允許，沒有破水、感染或明顯宮縮陣痛，發現時懷孕週數未滿 23週的話就會進行手術。

躺床安胎有機會延長懷孕週數嗎

縫合時的時間點會影響最後的結果，若是符合第三項條件而接受手術，甚至羊水袋已在陰道裡，或是子宮頸已變得很薄，一般認為這種狀況的結果最差，胎兒仍有很大的機會會在28前早產。雖然目前沒有比較大型的隨機對照研究以及統合分析，僅有一些觀察性研究指出：手術跟單純躺床安胎比較起來，手術組可延長懷孕週數約六至九週，而不手術者延長週數平均不到四周。

縫合時的時間點會影響最後的結果

以筆者在醫學中心的臨床經驗來看，到底能不能撐到足月生產，的確跟縫合的時間點有絕對的關係。曾經有遇過在照高層次超音波時意外發現子宮頸內口已擴張變成漏斗狀，安排緊急縫合手術時，鴨嘴撐開雖可看見羊膜，但整個羊水袋仍在子宮頸外口內。而這個案例最後有順利足月自然產。

而文章一開始提到的小琪，剛好是一般覺得最糟的狀況：進手術室縫合時羊水袋已在陰道口就明顯可見，手術當下雖順利把羊水袋推回子宮內，子宮頸也還算有一定的厚度足以縫合起來。但術後開始發現有規則的宮縮，最後安胎安了一週多後因規則陣痛，最後只得拆線然後生產。

子宮頸閉鎖不全，常常會合併出血、破水、感染、流產等問題，實在不可不慎。老話一句：若懷孕中遇到出血、不正常分泌物、下腹悶痛等症狀，記得要趕快找醫師評估狀況。

門診掛號由此去

參考資料

1. UpToDate資料庫
2. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Obstet Gynecol. 2006;107:221–226.
3. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;139:32–37. 
4. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. Schorr SJ, Morales WJ. J Reprod Med. 1996;41:235–238.
5. Emergency cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Olatunbosun OA, al-Nuaim L, Turnell RW. Int Surg. 1995;80:170–174.

對於預防子癲前症，我們可以做更多

作者：賴韻如醫師

真實案例

「醫師，我的好朋友上個月因為子癲前症加上胎兒窘迫，才30週就接受緊急剖腹產把寶寶生出來。我很擔心之後也會遇到一樣的狀況，怎麼辦？」

其實子癲前症現在是可以早期篩檢並且預防的喔！子癲前症是一個在懷孕中後期才會發生的疾病，孕婦本身會有血壓高以及可能合併蛋白尿的問題，嚴重時可能會引起頭痛、癲癇、中風、視力模糊、肝腎功能異常等狀況。

為什麼子癲前症是個問題

子癲前症產生後，對於胎兒也會有生長遲滯，以及羊水過少等影響，甚至疾病若進展快速沒有積極就醫，有可能遇到胎死腹中的風險。而此疾病最終的解決方式就是趕快生產，所以若發生週數早，不得不因為疾病嚴重度的關係而提早把胎兒早產出來，在寶寶的照顧上也會提高困難度。

根據美國婦產科醫學會指南，跟子癲前症相關的危險因子可以分為高中低三種。若孕婦有符合高風險的條件，則建議在16 週以前要開始服用低劑量阿斯匹靈；若有兩項以上的中度風險，也建議一樣要及早使用阿斯匹靈。

	危險因子
高	曾有過子癲前症、多胞胎、有高血壓、有糖尿病、有腎臟疾病、有自體免疫疾病（如紅斑性狼瘡、抗磷脂抗體症候群）
中	第一胎、肥胖(BMI>30)、有子癲前症家族史、年紀超過35歲、距離上一胎已超過十年、曾生過體重過輕的寶寶
低	上一胎足月生產沒什麼問題者

低風險也應該接受篩檢

若屬於低風險，也千萬不要掉以輕心，可以考慮在懷孕11～13週時接受癲前症風險評估：透過過去病史、血壓、抽血以及超音波測量子宮動脈血流阻力，經由以上條件綜合計算，可以預測將來發生機會高不高，而且準確率可達近90%，若做完子癲前症風險評估的數值偏高，此時再透過服用阿斯匹靈來保養預防，是可以大大降低這個病的發生率的。

參考文獻

ACOG practice bulletin: Gestational Hypertension and Preeclampsia, VOL. 135, NO. 6, JUNE 2020, OBSTETRICS & GYNECOLOGY

門診掛號由此去

文章列表

Facebook追蹤

婦產科賴韻如醫師·醫生伴你生 

產檢面面觀

高層次超音波該不該做？

對於預防子癲前症，我們可以做更多

孕產期照顧

關於子宮頸閉鎖不全

淺談懷孕時的早期流產

在沒心跳之後：早期流產的後續處理

高危險妊娠中的急症：胎盤早期剝離

腹膜外剖腹跟傳統剖腹，要怎麼選擇？

孕期大小事

醫師，懷孕可以運動嗎？

懷孕後睡覺一定要左側臥嗎？

懷孕飲食有禁忌嗎

懷孕可以打武漢肺炎疫苗嗎

施打COVID-19疫苗需要刻意與其他疫苗隔開嗎

孕婦需要追加第三劑COVID疫苗嗎？

懷孕跟養貓有衝突嗎？關於弓漿蟲感染

當媽媽後的眼淚：產後掉髮

懷孕搭機要注意什麼？

門診掛號由此去

高層次超音波該不該做？

作者：賴韻如醫師

在執行高層次檢查時，邊做邊講解，一天下來講到聲音沙啞是我的日常。
最後通常會總結一下：
「今天檢查沒什麼問題，之後維持正常產檢就可以了，那肚子(上的凝膠)擦一擦就可以起來囉」

「啊醫生等等，這個就是高層次超音波檢查了嗎？」孕婦指著螢幕上黑白影像問。

「對喔，高層次是胎兒結構上的詳細檢查，用這種2D超音波才看得到胎兒身體裡面喔」我說。

2D/3D/4D超音波到底差在哪裡？

大家常常把3D/4D立體超音波跟高層次超音波劃上等號，這在台灣其實很常見。簡單來說，2D超音波是黑白影像，3D則是透過電腦重組而呈現出來的立體彩圖(就是大家常見胎兒臉的照片了)，4D則是動態立體影像。但2D影像是可以穿透看進胎兒身體裡面的，所以若要檢查胎兒異常，當然是要先用2D才能看見了。

高層次超音波也是黑白，跟平常產檢時照的不就一樣？

一般產檢時照的或是健保在產檢過程中唯一給付的一次超音波，為基礎超音波(Level I)，照的項目包括常規胎兒檢查、胎兒大小、胎盤位置、羊水量。而高層次超音波(Level II)的項目則是包含胎兒器官詳細檢查，包括腦心肺肝腎等內臟、脊椎及四肢等等。所以雖然一樣是黑白，但詳細度差異非常大。

超音波種類		檢查項目及目的
2D超音波	一般超音波	常規胎兒檢查、胎兒大小、胎盤位置、羊水量
	高層次超音波	胎兒器官詳細檢查，包括腦心肺肝腎等內臟、脊椎及四肢
3D/4D超音波		可拍出胎兒的面貌，醫療上也用在協助產前診斷各式異常

在懷孕20周前後做的高層次超音波，其實是國外建議每胎必做的例行性檢查。在台灣因為健保沒給付的關係，變成自費項目中的其中一項。所以每當孕婦問我要不要做，我都這樣回答「既然是例行性檢查，那當然要做，除非有經濟上考量」

門診掛號由此去