關於胎位不正，要怎麼辦呢？

 

作者：賴韻如醫師

最近產檢有不少已足月但胎位不正的孕婦，覺得出現比例有點高出平常。以前科內資深前輩很喜歡考大家「胎位不正的盛行率(機會)有多少？」

答案是接近5%

意思是足月後只有接近5%的人是胎位不正，其他都是正常胎位。至於在28週前，大約有25%的胎兒都是胎位不正，所以在這個週數還沒轉正，我都會說再等等還有機會。

那什麼是胎位不正？

應該反過來解釋，只要胎兒的胎頭是朝子宮頸，在子宮內呈倒立姿勢的話，就是胎位正。所以若是在子宮內的姿勢是坐著或是橫躺，就是胎位不正。

胎位不正的原因？

很多人為我為何會這樣，只能說有一些原因可能會影響，但也並非每個胎位不正的孕婦都可以找到原因。可能造成胎位不正的相關的原因如下：

1.早產：因為提早生了，胎兒還來不及轉正
2.家族遺傳
3.子宮結構異常，比如說雙角子宮、有長肌瘤等等
4.胎盤位置：前置胎盤或胎盤在子宮斜上方
5.羊水過多或過少
6.胎兒結構異常，例如有尾椎腫瘤、水腦等等
7.臍帶過短

那真的遇到了要怎麼辦呢？

1.先試試做運動「膝胸臥式」 在地上呈跪姿後，上半身往前趴在地上，一次做個五分鐘。若會胸悶或呼吸不適的話就不勉強。

2.試試中醫療法：灸至陰穴，可直接請中醫師治療或是在門診時當場跟賴醫師諮詢。

3.可以考慮直接剖腹生產，因為若是仍嘗試自然產，可能會遇到胎兒腳掉出來、胎兒身體出生頭卻卡住、臍帶脫垂等風險。

4.最後一個方式是「外轉術」就是用推肚子的方式把胎兒姿勢轉成胎頭朝下。
而做外轉術的成功率落差很大，從22%到76%都有，這當然跟媽媽與胎兒的狀況都有相關性，醫師的經驗也很重要，若做時外轉術有以下條件，成功機會較大：
-羊水量夠(AFI>10)
-完全胎位不正( 胎兒以盤腿姿勢坐在媽媽骨盆裡)
-胎兒躺斜斜的或橫躺
-施行外轉術的醫生經驗豐富
-胎兒尚未下降到媽媽骨盆深處

為何沒有每個人都先做外轉術才考慮開刀？

目前並沒有例行性幫胎位不正的孕婦做外轉術，因為外轉術本身非絕對安全，因為轉的當下需要用一定的力道推孕婦的肚子，有人轉完會遇到胎兒心跳減速甚至胎兒窘迫、胎盤早期剝離、破水等等。所以施作時間點一般來說建議在足月(36-37週左右)比較好，萬一有狀況就直接緊急剖腹。

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孕婦當然可以喝咖啡，記得適量就好

 作者：賴韻如醫師

懷孕可以喝咖啡嗎？當然可以 。懷孕可不可以喝咖啡這件事，也是一個常常在網路上看到一些資訊就自己嚇自己的議題。常常在門診告知可以喝的當下，都會發現孕婦們如釋重負鬆了一大口氣。

要限制的其實是咖啡因

所以有含咖啡因的食物都要注意攝取量，常見含咖啡因的食物除了咖啡外，還有茶、汽水、巧克力、能量飲料（像RedBull）跟茶巧克力口味的冰淇淋。只要不是大量吃大量喝，基本上要超過一天的攝取上限不太容易。目前建議懷孕婦女的每日咖啡因攝取量，要控制在200-300毫克內。

咖啡因有壞處嗎？

根據以往的研究發現，懷孕時若攝取咖啡因每日皆超過300毫克，可能會造成新生兒低體重、增加早產流產的風險。所以各國皆有訂出建議量，例如英國婦產科醫學會就建議備孕及懷孕中婦女，每天攝取量不宜超過200毫克。

一般常見食物的咖啡因含量

根據美國疾管局的資料，直接連到一個網站告訴大家“How much caffeine is in my cup of Starbucks or Dunkin’?” 難道美國人喝咖啡都喝這兩家比較多？所以底下附上一些星巴克跟全家咖啡的咖啡因含量讓大家參考，為什麼舉這兩家？因為長庚醫院裡面的連鎖店就是這兩家。標記紅色者表示咖啡因含量超過200毫克，黃色為100-200毫克間，綠色則是小於100毫克(資料來源：星巴克網站、全家Let’s cafe網站)

星巴克 以下舉例為大杯容量(16oz)的咖啡因量
🔴冰每日精選咖啡 304毫克
🔴熱每日精選咖啡 453毫克
🔴美式咖啡 301毫克
🔴摩卡 228毫克
🟡拿鐵 182毫克
🟡焦糖瑪奇朵 182毫克
🟡可可瑪奇朵 195毫克

全家 以下舉例為大杯(L)的咖啡因量
🔴熱經典美式 286毫克
🔴冰經典美式 239毫克
🟡熱經典拿鐵 177毫克
🟡冰經典拿鐵 118毫克
🟡熱特濃拿鐵 182毫克
🟡冰特濃拿鐵 119毫克
🟢冰焦糖拿鐵 102毫克

結論

所以在診間諮詢時，我常常會說一天一杯拿鐵是可以的。若真的很愛喝又必須每天喝，現在連鎖咖啡店的網帳上幾乎都有詳細列出咖啡因、熱量、含糖量等資料，可以查一下每天喝進去的量有沒有在200-300毫克內喔。

腹膜外剖腹跟傳統剖腹方式，要怎麼選擇？

作者：賴韻如醫師

關於腹膜外剖腹，一直是門診問診問題的前幾名，每隔一段時間，或許媽媽社團裡一陣討論後，那陣子的門診就都會有孕婦提問。

腹膜外剖腹跟傳統腹膜內剖腹有什麼不一樣？

基本上都是剖腹產的一種，兩種在肚皮上都有一道傷口，在子宮上也有傷口，差別是在皮膚跟子宮中間這段路徑開刀手法不一樣，顧名思義一個在腹膜外，另一個有進到腹膜內。

為什麼有腹膜外剖腹

幾百年前醫療不發達，進到腹膜內的手術常常會併發手術後的感染，而附魔外剖腹因為沒進到腹腔內，所以可減少感染。因此這種手術方式在當時有流行過一陣子；後來醫學進步，例行性手術前抗生素使用，就可以非常有效的降低感染機會，所以這種特殊手術方式就漸漸式微。

腹膜外剖腹的優缺點

根據以往研究，腹膜外剖腹的好處是可以降低感染、減少沾黏、減少疼痛所以可以早點下床等等；缺點是因為跟一般開腹手術不同，需要特殊手術技巧、手術時操作空間較小所以剖腹產時需要真空吸引器幫忙把胎兒頭吸出來、開刀時需要把膀胱分離到旁邊才能劃開子宮，所以有機會造成膀胱損傷，另外也無法同時做輸卵管結紮手術。

以前覺得腹膜外剖腹術後不用等排氣就可以進食，但現在即便是傳統剖腹，術後等麻醉退就可以馬上吃東西，早就不用餓肚子等排氣。

為什麼大醫院現在很少做腹膜外剖腹

基本上因為現在手術技巧進步，單純無併發症的剖腹產手術幾乎不會造成腸沾黏；麻醉科醫師止痛的法寶也很多，有搭配好的術後止痛後，幾乎剖腹完隔天大家都可以下床走動、拔尿管。

就我自己在長庚醫院十幾年的觀察，以前住院醫師時期到最近幾年比較起來，覺得麻醉科醫師的術後止痛越來越厲害，手術後隔天一早去病房巡房，幾乎每個孕婦都精神很好的坐著吃早餐；因為比較不痛，按壓止痛藥也不太會暈，所以大家都願意下床走動，減少很多術後因為躺床不敢動所造成的種種併發症（腸脹氣、靜脈栓塞等等）。

腹膜外剖腹還有許多限制

蠻多狀況不適合腹膜外剖腹：像是胎兒胎頭過大、體重過重、前胎剖腹、有開過其他婦科開腹手術像切除肌瘤等、前置胎盤、胎位不正，偏偏這些都是常見的剖腹產適應症。萬一手術中遇到產後大出血，也無法利用子宮動脈結紮的手術技巧來止血，有時手術中發生比較深處的骨盆血腫，也無法及時被發現。另外一般傳統剖腹在結束之前，我們會例行性檢查兩邊的輸卵管跟卵巢外觀有沒有問題，若是腹膜外的方式就無法檢查到。

結論

所以總結來看，雖然腹膜外剖腹可能有好處，但好處沒有想像中多；當然因為現在熟練這個技術的產科醫師很少，所以對外說自己會開腹膜外手術時，他的確比其他醫師多會一樣不同的剖腹技術，只要是那位醫師熟練的手術技術，開刀就會開得好。適不適合你，或者有沒有需要因此趨之若鶩，大家可以仔細思考或是詢問產檢醫師。

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懷孕搭飛機要注意什麼？

作者：賴韻如醫師

上週看診幫一位孕婦產檢完，她要離開之前突然開口說「醫生我們明天要去北海道」我壓抑住內心的驚訝問「那有沒有需要備一些藥物？還是有什麼問題想問？」差點就脫口而出說我好羨慕啊啊啊。

孕婦搭機出遊其實很安全，但也有一些小細節要注意。先說結論：正常懷孕時偶爾搭飛機是安全的。

搭飛機會遇到的問題

搭機時氣壓降低，而且飛機上非常乾燥，濕度據說跟沙漠差不多，再加上長期坐著不動，容易造成下肢水腫，下肢靜脈栓塞（就是常聽到的經濟艙症候群）的機會也增加，尤其是四小時航程以上的班機。改善方式如下：

• 多補充水分
• 坐靠走道位置
• 穿上彈性襪
• 穿著寬鬆衣物
• 多多走動；或是長途飛行時久坐搭配坐姿運動：每三十分鐘腳踢一踢動一動原地踏步也可以

空服員或飛機駕駛懷孕後宜轉地勤

我前面提到孕婦偶爾搭飛機出遊很安全，目前研究並無發現搭機會造成懷孕併發症的機會。那為何空勤人員要轉地勤呢？因為要考慮高空輻射的問題。游離輻射存在於一般生活環境中，根據國際輻射防護組織ICRP的標準，一般人一整年接受的游離輻射量應小於1毫西弗，而孕婦在整個孕期當中從環境接受到的游離輻射也是應小於1毫西弗。但由於在高空中接受到的游離輻射量會增加，以往返法蘭克福到多倫多的長途班機來看，只要飛10趟就會超過建議上限了。

機場安檢掃描安全嗎？

搭乘歐美航線，常常需要過一個很大的安檢掃描機，以一趟飛行要過兩到三次掃瞄來看，接受的的輻射劑量等於飛行兩分鐘所接受到的劑量。一次安檢掃描的接受到實際劑量等於照一張胸部X光的五千分一的劑量。簡單來說，機場安檢造成的輻射劑量：少到可以忽略不管它。

若正常懷孕可以搭機，那什麼狀態不適合搭機呢？

• 嚴重貧血的孕婦（血紅素小於7.5g/dl）
• 最近有出血
• 正在中耳炎或鼻竇炎
• 有嚴重心臟或呼吸道疾病
• 最近剛開過腸胃道手術
• 剛骨折，而且骨折的地方明顯還很腫的時候

航空公司對於孕婦搭機的規定

雖然每家有些微差異，但大致上考量到有可能突然在飛機上生產的風險，航空公司規定單胞胎36週後以及雙胞胎32週後不可以搭機，而懷孕28週後若需搭機則需要附上醫師開立註記預產期的診斷書或適航證明。

總結來說，正常狀況的孕婦搭機並不會增加特別風險，出發前當然要諮詢過你的產檢醫師詢問狀況適不適合；也要跟航空公司確認所需資料，準備好後趁著卸貨前好好享受一下想去哪就去哪裡的自由時光。

參考資料

RCOG: Air travel and Pregnancy
ACOG committee opinion: Air travel and pregnancy

高危險妊娠中的急症：胎盤早期剝離

作者：賴韻如醫師

什麼是胎盤早期剝離

簡單來說，胎盤是黏著在子宮內，提供胎兒跟母體連接的橋樑。透過胎盤跟臍帶，胎兒才能從母體上吸收到養分跟氧氣。而胎盤正常應該在生產後，才跟子宮慢慢分開來；所以胎盤早期剝離就是在生產前就開始跟子宮分開，進而造成母體大量出血，當然胎兒端也會漸漸吸收不到氧氣跟營養。所以胎盤早期剝離其實是產科急症呢，需要馬上接受治療。

胎盤早期剝離有什麼症狀

陰道出血最常見（但也可能完全沒出血！）

異常腹部疼痛

突發的背痛

子宮壓痛或是變得異常的硬

子宮密集宮縮

胎盤早期剝離時為何有的人沒有出血症狀？

主要是因為胎盤早期剝離有分外顯性跟隱匿性兩種，若屬於隱匿性，血塊都堆積在子宮內，不會從陰道流出來，所以當然沒有陰道出血的前兆。

造成胎盤早期剝離的原因

大部分都找不出原因，雖然文獻指出跟腹部受到大力撞擊或是子宮壓力突然改變（例如羊水過多合併突然大破水）都有可能，但其實臨床上遇到的個案都沒有以上狀況。

什麼人容易遇到胎盤早期剝離

前一胎懷孕時就有胎盤早期剝離的狀況

懷孕當下有高血壓的問題

孕婦腹部受到大力直接的撞擊

有抽菸

子宮內有感染狀況

早產早期破水

高齡，特別是大於40歲以上

多胞胎

羊水過多

遇到了該怎麼辦

若確定診斷，因為子宮內開始出血的關係，孕婦可能會出現低血壓甚至休克、血液無法凝固造成進一步大出血；而胎兒因為無法吸收到母體來的氧氣跟養分，會慢慢出現胎兒窘迫甚至胎兒無心跳問題。所以會需要大量輸血，而且需要儘快把胎兒生下來。胎兒早期剝離在產科疾病裡面算是變化多端的一個疾病，每個確診孕婦的臨床表現都不盡相同，唯有胎兒跟胎盤生出來的那一刻才能確定診斷，所以當症狀讓醫師高度懷疑胎盤早期剝離時，唯有趕快生產才是安全之道，所以幾乎都需要立即剖腹。

門診預約由此去

當媽媽後的眼淚：產後掉髮

作者：賴韻如醫師

會下這種標題，因為我自己生產完遇到產後掉髮時真的蠻挫折的，不管是擦的吃的洗的什麼方法都試過，生產後身材改變、母奶之路不順、小孩常常半夜起來哭鬧等等諸多壓力以外，再加上產後掉髮讓頭皮越來越明顯，每次洗頭梳頭都心驚驚，這些都是產後媽媽的壓力來源。最近接受採訪前關於這個專題認真唸了一下書，整理出一些資料跟大家分享。

頭髮有自己的生長週期，產後掉髮是正常生理現象

頭髮毛囊有生長期、衰退期跟休止期，懷孕時生長期的會拉長，所以懷孕時頭髮會變得較粗一些：產後則相反：休止期會拉長，所以掉髮相對也多，這個稱為休止期落髮，產後雌激素下降為主要因素。一般來說產後掉髮在產後一個月到五個月很常見，掉髮高峰通常是在產後四個月左右。

產後掉髮會自然恢復

產後落髮在醫學上屬於自限性疾病(self-limited disease)，意思是疾病發展到一定程度後能自動停止而且會自動逐漸痊癒，通常會在小孩周歲前後恢復到以往的髮量，少數人大約要至產後十五個月左右才會完全恢復。所以其實不必過度煩惱，儘量吃得營養睡得好，頭髮會慢慢長回來。

需要更換洗髮精嗎？

若遇到產後落髮，洗髮潤髮產品挑選上有幾項可以注意的：
1.使用髮量增量豐盈的洗髮精(volumizing shampoo)：這類洗髮精通常有額外添加特定氨基酸，可以附著在頭髮上，讓頭髮較蓬鬆所以看起來髮量會較多。
2.避免使用過度滋潤或是強調洗護合一的洗髮精，這類洗髮精（通常是洗髮乳）會讓頭髮看起來較塌，然原本就減少的髮量看起來更少。
3.使用護髮乳只用在髮尾，避免接觸頭皮。
4.避免使用太滋潤的護髮乳

雖然說這時候會瘋狂搜尋別人推薦的洗髮精或頭皮調理產品，但其實並沒有哪個單一成分是最好的。國外文章形容挑選洗髮精就是“a matter of trial and error ” 也就是試試看，總是會找到適合自己的產品。別人覺得很好用的，在自己身上不一定適合。

飲食上可以調整的部分

我當時也買了一些關於落髮可以吃的健康食品，但其實這些營養素可以從大部分的綜合維他命裡攝取到。一般來說，若缺乏維他命A、 B群（特別是Vitamin B7，即生物素）、維他命Ｃ、維他命Ｄ、維他命Ｅ、鋅、蛋白質以及必需脂肪酸都會影響到頭髮的生長。要確認是否真的缺乏可以抽血檢查，但若真的沒時間，除了營養一定要均衡，要好好吃飯以外，可以考慮每天補充一顆綜合維他命來加強。

產後掉髮時還可以做什麼

可以考慮換髮型！透過設計師巧手修剪打薄，可以讓頭髮看起來較蓬鬆；或是考慮剪短髮，一般也會讓髮量看起來較厚，也可以減少整理時間，產後哺乳照顧小孩已經分身乏術，好整理也很重要呀。另外還有一些小撇步相信大家都知道的：例如洗髮要輕柔、避免使用熱（蒸氣）護髮、避免染燙、避免電棒捲、吹乾頭髮時用低溫模式、綁頭髮不要綁太緊、減少梳頭次數、戒菸、好好吃飯、避免攝取太低熱量、補充健康食品等等，都對於度過這個時期有很大的幫助。

孕婦需要追加第三劑COVID疫苗嗎？

作者：賴韻如醫師

最近因為本土案例增加，疫苗問題的詢問度又高了起來。底下簡單整理一下常見Q&A。

孕婦要不要接種第三劑追加疫苗？

目前政策已開放滿18歲以上民眾全面施打第三劑，當然也包括孕婦。第二劑打完滿12週就可以打第三劑追加劑。

孕婦的第三劑的廠牌怎麼選？

1. 前兩劑打AZ：第三劑選莫德納或BNT或高端。
2. 前兩劑打莫德納｜BNT｜高端：第三劑選莫德納或BNT或高端皆可。

我打了一劑AZ後懷孕了，那第二劑選什麼廠牌呢？

建議選AZ。主要因為混打後的副作用比施打同一廠牌要高的多，為了較低風險所以建議選跟第一劑一樣的廠牌。當然施打第一劑若有嚴重不適的人不在此限，可以跟醫師討論後再決定。

懷孕期間在什麼週數接種COVID-19疫苗比較適合？

任何週數都可以。坊間流傳12週以後施打，其實是因為本來在20周以前就有接近1/4的流產率（包括胎兒本身結構染色體異常造成），而且大多發生在12週以前。若剛好在疫苗施打完後遇到問題，可能會牽拖是疫苗造成的，為了避免麻煩醫師們乾脆建議等週數大一點再打。所以，若能清楚理解原本懷孕中就有可能遇到的不順利，加上若真的得到COVID-19對本身跟胎兒造成的風險，我是非常歡迎懷孕初期的孕婦在接受完評估後施打疫苗。

打COVID疫苗跟流感疫苗或百日咳疫苗需要間隔嗎？

台灣疾管署建議隔7天。但美國跟英國是建議不用隔開可同時打。

資料來源

衛福部疾管署 https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/aVLK2xpg8y3KYmkLK8X6iA