高危險妊娠中的急症：胎盤早期剝離

作者：賴韻如醫師

什麼是胎盤早期剝離

簡單來說，胎盤是黏著在子宮內，提供胎兒跟母體連接的橋樑。透過胎盤跟臍帶，胎兒才能從母體上吸收到養分跟氧氣。而胎盤正常應該在生產後，才跟子宮慢慢分開來；所以胎盤早期剝離就是在生產前就開始跟子宮分開，進而造成母體大量出血，當然胎兒端也會漸漸吸收不到氧氣跟營養。所以胎盤早期剝離其實是產科急症呢，需要馬上接受治療。

胎盤早期剝離有什麼症狀

陰道出血最常見（但也可能完全沒出血！）

異常腹部疼痛

突發的背痛

子宮壓痛或是變得異常的硬

子宮密集宮縮

胎盤早期剝離時為何有的人沒有出血症狀？

主要是因為胎盤早期剝離有分外顯性跟隱匿性兩種，若屬於隱匿性，血塊都堆積在子宮內，不會從陰道流出來，所以當然沒有陰道出血的前兆。

造成胎盤早期剝離的原因

大部分都找不出原因，雖然文獻指出跟腹部受到大力撞擊或是子宮壓力突然改變（例如羊水過多合併突然大破水）都有可能，但其實臨床上遇到的個案都沒有以上狀況。

什麼人容易遇到胎盤早期剝離

前一胎懷孕時就有胎盤早期剝離的狀況

懷孕當下有高血壓的問題

孕婦腹部受到大力直接的撞擊

有抽菸

子宮內有感染狀況

早產早期破水

高齡，特別是大於40歲以上

多胞胎

羊水過多

遇到了該怎麼辦

若確定診斷，因為子宮內開始出血的關係，孕婦可能會出現低血壓甚至休克、血液無法凝固造成進一步大出血；而胎兒因為無法吸收到母體來的氧氣跟養分，會慢慢出現胎兒窘迫甚至胎兒無心跳問題。所以會需要大量輸血，而且需要儘快把胎兒生下來。胎兒早期剝離在產科疾病裡面算是變化多端的一個疾病，每個確診孕婦的臨床表現都不盡相同，唯有胎兒跟胎盤生出來的那一刻才能確定診斷，所以當症狀讓醫師高度懷疑胎盤早期剝離時，唯有趕快生產才是安全之道，所以幾乎都需要立即剖腹。

門診預約由此去

當媽媽後的眼淚：產後掉髮

作者：賴韻如醫師

會下這種標題，因為我自己生產完遇到產後掉髮時真的蠻挫折的，不管是擦的吃的洗的什麼方法都試過，生產後身材改變、母奶之路不順、小孩常常半夜起來哭鬧等等諸多壓力以外，再加上產後掉髮讓頭皮越來越明顯，每次洗頭梳頭都心驚驚，這些都是產後媽媽的壓力來源。最近接受採訪前關於這個專題認真唸了一下書，整理出一些資料跟大家分享。

頭髮有自己的生長週期，產後掉髮是正常生理現象

頭髮毛囊有生長期、衰退期跟休止期，懷孕時生長期的會拉長，所以懷孕時頭髮會變得較粗一些：產後則相反：休止期會拉長，所以掉髮相對也多，這個稱為休止期落髮，產後雌激素下降為主要因素。一般來說產後掉髮在產後一個月到五個月很常見，掉髮高峰通常是在產後四個月左右。

產後掉髮會自然恢復

產後落髮在醫學上屬於自限性疾病(self-limited disease)，意思是疾病發展到一定程度後能自動停止而且會自動逐漸痊癒，通常會在小孩周歲前後恢復到以往的髮量，少數人大約要至產後十五個月左右才會完全恢復。所以其實不必過度煩惱，儘量吃得營養睡得好，頭髮會慢慢長回來。

需要更換洗髮精嗎？

若遇到產後落髮，洗髮潤髮產品挑選上有幾項可以注意的：
1.使用髮量增量豐盈的洗髮精(volumizing shampoo)：這類洗髮精通常有額外添加特定氨基酸，可以附著在頭髮上，讓頭髮較蓬鬆所以看起來髮量會較多。
2.避免使用過度滋潤或是強調洗護合一的洗髮精，這類洗髮精（通常是洗髮乳）會讓頭髮看起來較塌，然原本就減少的髮量看起來更少。
3.使用護髮乳只用在髮尾，避免接觸頭皮。
4.避免使用太滋潤的護髮乳

雖然說這時候會瘋狂搜尋別人推薦的洗髮精或頭皮調理產品，但其實並沒有哪個單一成分是最好的。國外文章形容挑選洗髮精就是“a matter of trial and error ” 也就是試試看，總是會找到適合自己的產品。別人覺得很好用的，在自己身上不一定適合。

飲食上可以調整的部分

我當時也買了一些關於落髮可以吃的健康食品，但其實這些營養素可以從大部分的綜合維他命裡攝取到。一般來說，若缺乏維他命A、 B群（特別是Vitamin B7，即生物素）、維他命Ｃ、維他命Ｄ、維他命Ｅ、鋅、蛋白質以及必需脂肪酸都會影響到頭髮的生長。要確認是否真的缺乏可以抽血檢查，但若真的沒時間，除了營養一定要均衡，要好好吃飯以外，可以考慮每天補充一顆綜合維他命來加強。

產後掉髮時還可以做什麼

可以考慮換髮型！透過設計師巧手修剪打薄，可以讓頭髮看起來較蓬鬆；或是考慮剪短髮，一般也會讓髮量看起來較厚，也可以減少整理時間，產後哺乳照顧小孩已經分身乏術，好整理也很重要呀。另外還有一些小撇步相信大家都知道的：例如洗髮要輕柔、避免使用熱（蒸氣）護髮、避免染燙、避免電棒捲、吹乾頭髮時用低溫模式、綁頭髮不要綁太緊、減少梳頭次數、戒菸、好好吃飯、避免攝取太低熱量、補充健康食品等等，都對於度過這個時期有很大的幫助。

孕婦需要追加第三劑COVID疫苗嗎？

作者：賴韻如醫師

最近因為本土案例增加，疫苗問題的詢問度又高了起來。底下簡單整理一下常見Q&A。

孕婦要不要接種第三劑追加疫苗？

目前政策已開放滿18歲以上民眾全面施打第三劑，當然也包括孕婦。第二劑打完滿12週就可以打第三劑追加劑。

孕婦的第三劑的廠牌怎麼選？

1. 前兩劑打AZ：第三劑選莫德納或BNT或高端。
2. 前兩劑打莫德納｜BNT｜高端：第三劑選莫德納或BNT或高端皆可。

我打了一劑AZ後懷孕了，那第二劑選什麼廠牌呢？

建議選AZ。主要因為混打後的副作用比施打同一廠牌要高的多，為了較低風險所以建議選跟第一劑一樣的廠牌。當然施打第一劑若有嚴重不適的人不在此限，可以跟醫師討論後再決定。

懷孕期間在什麼週數接種COVID-19疫苗比較適合？

任何週數都可以。坊間流傳12週以後施打，其實是因為本來在20周以前就有接近1/4的流產率（包括胎兒本身結構染色體異常造成），而且大多發生在12週以前。若剛好在疫苗施打完後遇到問題，可能會牽拖是疫苗造成的，為了避免麻煩醫師們乾脆建議等週數大一點再打。所以，若能清楚理解原本懷孕中就有可能遇到的不順利，加上若真的得到COVID-19對本身跟胎兒造成的風險，我是非常歡迎懷孕初期的孕婦在接受完評估後施打疫苗。

打COVID疫苗跟流感疫苗或百日咳疫苗需要間隔嗎？

台灣疾管署建議隔7天。但美國跟英國是建議不用隔開可同時打。

資料來源

衛福部疾管署 https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/aVLK2xpg8y3KYmkLK8X6iA

懷孕後睡覺一定要左側臥嗎？

作者：賴韻如醫師

睡覺時一定要左側臥嗎

門診時其實超常被問到這個問題「睡覺時一定要左側臥嗎？我躺不住怎麼辦？」

先說結論，基本上只要是睡得著的姿勢就可以，睡得好要怎麼翻都可以。

醫師的產房三寶

好久以前在產房實習時就被告知產房有三寶「O2， IV，左側躺。」（氧氣、點滴、左側躺）通常是在有胎心音不穩定時醫師們最常開立的前三種處置方式。會要求左側躺的原因是人體的血液透過靜脈系統回到心臟，而下腔靜脈是其中一條很重要的大靜脈，剛好位在腹部的中央偏右側一點，而子宮因為本身加上胎兒重量的關係，躺下時會往背後的方向掉，剛好壓迫到在脊椎旁的大血管。所以若是左側躺時，子宮往右後掉，自然對於下腔靜脈的壓迫減少，血液回流就會增加。出現胎兒窘迫時，我們會希望母體對胎兒的血液供應要儘量增加，所以此時左側躺就是其中一招。

睡姿隨意，睡得著最重要

平常睡覺時不太可能都固定一個姿勢，加上此時母體跟胎兒都無特殊狀況，所以就是自然就好，不用特別刻意維持左側躺，除了趴睡不建議以外，其他睡姿都無彷。

掛號由此去

在沒心跳之後：早期流產的後續處理

作者：賴韻如醫師

前一篇提過早期流產的症狀和原因，這篇要來講一下處理方式。

懷孕早期，在確定胎兒沒心跳之後，接下來的處理方式大致上可以選擇：

1. 觀察
2. 藥物
3. 手術

若不想接受手術的話可以嗎？

若當下無感染症狀，也沒正在大量出血的問題，第一個方式就是選擇等待，有時一至兩週後會自發性出血排掉，當然等待過程要回醫院追蹤，少數人遇到排不乾淨變成不完全流產，還是需要手術治療。若已經很確定是胎兒無心跳或是胚胎萎縮不再長大，也可以考慮選第二種方式：使用一些藥物讓子宮收縮，加速排出，也會增加排乾淨的成功率。

那若選擇觀察或使用藥物，會經歷什麼狀況？

因為要排出，一定會有陰道出血，而且量通常會比正常經期更多，會伴隨著下腹悶痛經痛感，當然痛的感覺會比正常週其實更不舒服一些，而有些人也會遇到噁心或拉肚子的狀況。大部分時候胚胎會隨著血塊排出，所以不用擔心會看到胚胎外觀，少數人會看到一些類似組織顏色的血塊，那也沒關係。排血塊時的腹痛，可以請醫師先開立止痛藥物來緩解。

何時該提早回醫院或急診求診？

出血量過多時：半小時至一小時內須換一塊夜用型衛生棉（而且是很濕的那種狀態）連續兩小時後都沒有變少的話就算出血太多，須立即回診。

那選擇手術的話，手術方式是什麼

就是一般常見的子宮刮搔手術(dilatation and curettage, D&C)，術前須進行麻醉評估，在全身麻醉的情況下在開刀房內進行手術，手術後在恢復室觀察沒問題後，當天即可回家休養。

什麼人適合手術？

若當下已在出血、或有嚴重貧血、或是本身有其他內科問題如血液疾病、心血管疾病者，建議優先選擇手術。

術後需要注意的事

在出血完全乾淨以前，建議先避免性生活。飲食部分其實就是正常吃就好，不必特別吃補，若真的想吃或被要求吃補品，建議前兩週先避開有加酒或麻油的料理，避免影響子宮收縮跟恢復；而生化湯部分，若是是由中醫師看診後才開立的是可以喝的，反過來說，若自己去中藥房買回來煮的就不建議，因為中藥也是藥呀，沒經醫師診斷就自行買藥服用不見得對身體有幫忙喔。

何時可以準備下一胎？

一般剛流產完的一至兩週，都建議先避免性行為以免增加感染機會。之後其實就可以順其自然了，刻意避孕或刻意隔幾個月再懷孕目前都證實對下一胎的狀況沒什麼幫助。

接下來需要做什麼檢查嗎？

都不用喔，除非下一胎又遇到早期胎兒沒心跳或萎縮性胚囊這樣的早期流產，才建議做檢查。而若符合這個條件，國健署是有部分補助夫妻雙方的染色體檢查費用的。

參考文獻

ACOG practice bulletin No.200: early pregnancy loss

掛號由此去

懷孕跟養貓有衝突嗎？關於弓漿蟲感染

 作者：賴韻如醫師

懷孕跟弓漿蟲感染，一個三不五時就會在網路上出現的新聞議題，對於愛貓者而言，一不小心甚至會因為到底能不能繼續養貓而造成家庭革命。我先說結論：懷孕當然可以繼續養貓！賴醫師家裡貓口眾多，懷孕時不但沒特別抽血檢查，兒子剛出生時甚至每天都跟貓睡一起，目前也沒有特別容易過敏的問題。

什麼是弓漿蟲？

是一種寄生蟲，可感染大部分的溫血動物（人類、貓、老鼠、鳥等等）一般健康人若感染了其實沒什麼症狀，但若當下的狀態為免疫力低下（孕婦就是）就容易造成比較嚴重的健康問題。

怎麼樣會得到弓漿蟲感染？

1.吃到未煮熟且被污染的肉類（特別是豬肉、羊肉跟鹿肉）或是帶殼海鮮（如生蠔、淡菜等）

2.處理完上述被污染食物後，手沒洗乾淨就吃東西。

3.使用刀具砧板時剛好處理到上述被污染食物，沒洗乾淨就繼續切其他食物

4.喝到被污染的水

5.處理完含弓漿蟲的貓大便後，再不小心把它吞下去（對，你沒看錯，意思就是處理完貓大便不洗手就直接吃東西，這樣想想你覺得被感染機會高嗎？更別說我還沒提家貓帶有弓漿蟲機會極低的問題）

6.不小心間接吃下受污染的土壤：比如說整理花園後、或是在果園裡現採現吃沒洗過的水果蔬菜。

如何避免弓漿蟲感染

看完上面一堆「未煮熟」「受污染」「沒洗乾淨」的字眼，要如何避免感染就很顯而易見了吧？

• 關於肉類食物：美國農業部在料理肉類上的建議如底下敘述。

1.所有切片（塊）肉類都建議要加熱到63度C以上，且烹飪時間要超過三分鐘，所以若喜歡吃舒肥肉的記得要加溫到超過這個溫度。

2.絞肉則是要加熱到71度C以上。

3.雞肉鴨肉則是要加熱到74度C以上。

若記不了這麼多，就請盡量煮到全熟再吃，就安全了。

• 關於蔬菜跟水果：能削皮的就削皮，不行的就在流動清水下沖洗一段時間確實洗乾淨再吃。
• 不要吃未煮熟的生蠔（咦，煮熟還叫生蠔嗎）、淡菜、跟蛤蠣。
• 不要喝未經加熱消毒的羊奶（現擠現喝沒有比較好）。
• 切過肉類海鮮或蔬菜等生食的砧板、刀具、流理臺環境等等應確實用洗潔劑清洗乾淨，手也要用肥皂洗乾淨。
• 會接觸到土壤的活動如種菜整理花園植物等等要記得戴手套，而且事後要洗手。

既然懷孕可以養貓，那懷孕時跟貓咪共處的注意事項呢

• 清貓砂就請家人代勞吧，而且儘量“每天”清理貓砂。若只能自行清理的話請戴手套，清完務必洗手。
• 不要放養貓咪，換句話說每天在家等罐罐吃乾乾的貓是不會有弓漿蟲問題的。
• 懷孕期間不要給貓吃生食，吃罐罐也是很幸福的，水分也可以補充很多。
• 懷孕期間不建議養新貓或當貓中途，因為這類的貓咪都有較高初次感染弓漿蟲的機會。

為什麼每天清理貓砂有幫忙呢？跟弓漿蟲的傳染途徑有關

弓漿蟲的卵囊內有具感染力的生殖芽孢子(sporozoites)，於貓初次受感染的兩週之內形成，而這種情形多半發生於會到戶外獵食的幼貓身上。（所以說養很久的家貓不會有這問題）

貓一旦感染過弓漿蟲，便會對其免疫，鮮少再度受到感染。因此唯有在貓第一次受到感染時，排泄物才可能帶有卵囊。 而卵囊並不是立即具有傳染性，而是需要一到五天的時間孵化，變成芽孢化的卵囊(sporulated oocyst)，屆時才會具有傳染性。所以每天清貓砂也可降低被感染風險。

若還是很擔心感染怎麼辦？

備孕時或懷孕時都可以考慮抽血檢查，只是有沒有必要就端看是不是高風險族群，可參考上面的文章後再做決定。

參考資料

1.美國CDC https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/gen_info/faqs.html

2.台灣疾管署弓漿蟲感染症防治工作手冊 

掛號由此去

淺談懷孕時的早期流產

作者：賴韻如醫師

月經沒來，驗孕兩條線，然後到婦產科看診發現肚子中的寶寶已有心跳，這是計劃中懷孕後最開心的一件事了吧。只是偶爾追蹤了兩三週後，會聽到醫師告知壞消息：胚胎沒長大或沒了心跳，或是空包彈等等，甚至有可能腹痛加上出血就自然流掉了。知道結果後，大家常常很想知道為什麼會這樣？是不是做了什麼事而影響胚胎發育？這邊幫大家整理一些常見的Q&A。

什麼是早期懷孕流產？

基本上懷孕12週前，發生的自然流產、胚胎無心跳，及空包彈都算是早期懷孕流產。

發生機會很高嗎？

很常見，基本上每次懷孕有 10%的機會會遇到。

是什麼原因造成早期懷孕流產呢？

有一半以上是染色體異常造成。所以在胚胎受精時就已經決定了，只是部分胚胎依然能夠著床，但無法順利長大。

是不是做了什麼事而影響胚胎發育？

大家會焦慮是不是因為某些活動，比如說運動、工作太累、晚上睡不好、吃了感冒藥，或是受孕後還有性生活等等。這邊要澄清這些都不會造成流產喔。至於煙、酒跟咖啡因攝取會不會造成影響呢？有些研究說會，有些說不會。但知道懷孕後菸酒要戒，而咖啡因攝取應限制在一天200mg以內就沒問題。

有沒有什麼原因會讓流產率增加？

有！若年齡超過四十歲，流產率會增加到30%左右。

早期流產會有什麼症狀呢？

一般是腹痛及出血。不過即便一般正常懷孕狀態，遇到點狀出血或微微的下腹痛也是很常見的現象，這類的出血會自己停止，量也不會太多，後續通常進展都能順利。至於流產時的出血跟腹痛症狀通常較嚴重，所以一旦發生，建議回診請醫師評估還是最準確。

另外若沒有出血流掉，接下來要怎麼處理呢？可以分成手術跟藥物兩種方式，這個會在另一篇介紹。

結論

一般早期懷孕流產，是每次懷孕都有可能會遇到的狀況，所以不必過度哀傷。大部分原因都是胚胎本身染色體造成，處理好恢復後調適好心情，即可準備下一次寶寶的到來。

掛號由此去