在沒心跳之後：早期流產的後續處理

作者：賴韻如醫師

前一篇提過早期流產的症狀和原因，這篇要來講一下處理方式。

懷孕早期，在確定胎兒沒心跳之後，接下來的處理方式大致上可以選擇：

1. 觀察
2. 藥物
3. 手術

若不想接受手術的話可以嗎？

若當下無感染症狀，也沒正在大量出血的問題，第一個方式就是選擇等待，有時一至兩週後會自發性出血排掉，當然等待過程要回醫院追蹤，少數人遇到排不乾淨變成不完全流產，還是需要手術治療。若已經很確定是胎兒無心跳或是胚胎萎縮不再長大，也可以考慮選第二種方式：使用一些藥物讓子宮收縮，加速排出，也會增加排乾淨的成功率。

那若選擇觀察或使用藥物，會經歷什麼狀況？

因為要排出，一定會有陰道出血，而且量通常會比正常經期更多，會伴隨著下腹悶痛經痛感，當然痛的感覺會比正常週其實更不舒服一些，而有些人也會遇到噁心或拉肚子的狀況。大部分時候胚胎會隨著血塊排出，所以不用擔心會看到胚胎外觀，少數人會看到一些類似組織顏色的血塊，那也沒關係。排血塊時的腹痛，可以請醫師先開立止痛藥物來緩解。

何時該提早回醫院或急診求診？

出血量過多時：半小時至一小時內須換一塊夜用型衛生棉（而且是很濕的那種狀態）連續兩小時後都沒有變少的話就算出血太多，須立即回診。

那選擇手術的話，手術方式是什麼

就是一般常見的子宮刮搔手術(dilatation and curettage, D&C)，術前須進行麻醉評估，在全身麻醉的情況下在開刀房內進行手術，手術後在恢復室觀察沒問題後，當天即可回家休養。

什麼人適合手術？

若當下已在出血、或有嚴重貧血、或是本身有其他內科問題如血液疾病、心血管疾病者，建議優先選擇手術。

術後需要注意的事

在出血完全乾淨以前，建議先避免性生活。飲食部分其實就是正常吃就好，不必特別吃補，若真的想吃或被要求吃補品，建議前兩週先避開有加酒或麻油的料理，避免影響子宮收縮跟恢復；而生化湯部分，若是是由中醫師看診後才開立的是可以喝的，反過來說，若自己去中藥房買回來煮的就不建議，因為中藥也是藥呀，沒經醫師診斷就自行買藥服用不見得對身體有幫忙喔。

何時可以準備下一胎？

一般剛流產完的一至兩週，都建議先避免性行為以免增加感染機會。之後其實就可以順其自然了，刻意避孕或刻意隔幾個月再懷孕目前都證實對下一胎的狀況沒什麼幫助。

接下來需要做什麼檢查嗎？

都不用喔，除非下一胎又遇到早期胎兒沒心跳或萎縮性胚囊這樣的早期流產，才建議做檢查。而若符合這個條件，國健署是有部分補助夫妻雙方的染色體檢查費用的。

參考文獻

ACOG practice bulletin No.200: early pregnancy loss

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懷孕跟養貓有衝突嗎？關於弓漿蟲感染

 作者：賴韻如醫師

懷孕跟弓漿蟲感染，一個三不五時就會在網路上出現的新聞議題，對於愛貓者而言，一不小心甚至會因為到底能不能繼續養貓而造成家庭革命。我先說結論：懷孕當然可以繼續養貓！賴醫師家裡貓口眾多，懷孕時不但沒特別抽血檢查，兒子剛出生時甚至每天都跟貓睡一起，目前也沒有特別容易過敏的問題。

什麼是弓漿蟲？

是一種寄生蟲，可感染大部分的溫血動物（人類、貓、老鼠、鳥等等）一般健康人若感染了其實沒什麼症狀，但若當下的狀態為免疫力低下（孕婦就是）就容易造成比較嚴重的健康問題。

怎麼樣會得到弓漿蟲感染？

1.吃到未煮熟且被污染的肉類（特別是豬肉、羊肉跟鹿肉）或是帶殼海鮮（如生蠔、淡菜等）

2.處理完上述被污染食物後，手沒洗乾淨就吃東西。

3.使用刀具砧板時剛好處理到上述被污染食物，沒洗乾淨就繼續切其他食物

4.喝到被污染的水

5.處理完含弓漿蟲的貓大便後，再不小心把它吞下去（對，你沒看錯，意思就是處理完貓大便不洗手就直接吃東西，這樣想想你覺得被感染機會高嗎？更別說我還沒提家貓帶有弓漿蟲機會極低的問題）

6.不小心間接吃下受污染的土壤：比如說整理花園後、或是在果園裡現採現吃沒洗過的水果蔬菜。

如何避免弓漿蟲感染

看完上面一堆「未煮熟」「受污染」「沒洗乾淨」的字眼，要如何避免感染就很顯而易見了吧？

• 關於肉類食物：美國農業部在料理肉類上的建議如底下敘述。

1.所有切片（塊）肉類都建議要加熱到63度C以上，且烹飪時間要超過三分鐘，所以若喜歡吃舒肥肉的記得要加溫到超過這個溫度。

2.絞肉則是要加熱到71度C以上。

3.雞肉鴨肉則是要加熱到74度C以上。

若記不了這麼多，就請盡量煮到全熟再吃，就安全了。

• 關於蔬菜跟水果：能削皮的就削皮，不行的就在流動清水下沖洗一段時間確實洗乾淨再吃。
• 不要吃未煮熟的生蠔（咦，煮熟還叫生蠔嗎）、淡菜、跟蛤蠣。
• 不要喝未經加熱消毒的羊奶（現擠現喝沒有比較好）。
• 切過肉類海鮮或蔬菜等生食的砧板、刀具、流理臺環境等等應確實用洗潔劑清洗乾淨，手也要用肥皂洗乾淨。
• 會接觸到土壤的活動如種菜整理花園植物等等要記得戴手套，而且事後要洗手。

既然懷孕可以養貓，那懷孕時跟貓咪共處的注意事項呢

• 清貓砂就請家人代勞吧，而且儘量“每天”清理貓砂。若只能自行清理的話請戴手套，清完務必洗手。
• 不要放養貓咪，換句話說每天在家等罐罐吃乾乾的貓是不會有弓漿蟲問題的。
• 懷孕期間不要給貓吃生食，吃罐罐也是很幸福的，水分也可以補充很多。
• 懷孕期間不建議養新貓或當貓中途，因為這類的貓咪都有較高初次感染弓漿蟲的機會。

為什麼每天清理貓砂有幫忙呢？跟弓漿蟲的傳染途徑有關

弓漿蟲的卵囊內有具感染力的生殖芽孢子(sporozoites)，於貓初次受感染的兩週之內形成，而這種情形多半發生於會到戶外獵食的幼貓身上。（所以說養很久的家貓不會有這問題）

貓一旦感染過弓漿蟲，便會對其免疫，鮮少再度受到感染。因此唯有在貓第一次受到感染時，排泄物才可能帶有卵囊。 而卵囊並不是立即具有傳染性，而是需要一到五天的時間孵化，變成芽孢化的卵囊(sporulated oocyst)，屆時才會具有傳染性。所以每天清貓砂也可降低被感染風險。

若還是很擔心感染怎麼辦？

備孕時或懷孕時都可以考慮抽血檢查，只是有沒有必要就端看是不是高風險族群，可參考上面的文章後再做決定。

參考資料

1.美國CDC https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/gen_info/faqs.html

2.台灣疾管署弓漿蟲感染症防治工作手冊 

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淺談懷孕時的早期流產

作者：賴韻如醫師

月經沒來，驗孕兩條線，然後到婦產科看診發現肚子中的寶寶已有心跳，這是計劃中懷孕後最開心的一件事了吧。只是偶爾追蹤了兩三週後，會聽到醫師告知壞消息：胚胎沒長大或沒了心跳，或是空包彈等等，甚至有可能腹痛加上出血就自然流掉了。知道結果後，大家常常很想知道為什麼會這樣？是不是做了什麼事而影響胚胎發育？這邊幫大家整理一些常見的Q&A。

什麼是早期懷孕流產？

基本上懷孕12週前，發生的自然流產、胚胎無心跳，及空包彈都算是早期懷孕流產。

發生機會很高嗎？

很常見，基本上每次懷孕有 10%的機會會遇到。

是什麼原因造成早期懷孕流產呢？

有一半以上是染色體異常造成。所以在胚胎受精時就已經決定了，只是部分胚胎依然能夠著床，但無法順利長大。

是不是做了什麼事而影響胚胎發育？

大家會焦慮是不是因為某些活動，比如說運動、工作太累、晚上睡不好、吃了感冒藥，或是受孕後還有性生活等等。這邊要澄清這些都不會造成流產喔。至於煙、酒跟咖啡因攝取會不會造成影響呢？有些研究說會，有些說不會。但知道懷孕後菸酒要戒，而咖啡因攝取應限制在一天200mg以內就沒問題。

有沒有什麼原因會讓流產率增加？

有！若年齡超過四十歲，流產率會增加到30%左右。

早期流產會有什麼症狀呢？

一般是腹痛及出血。不過即便一般正常懷孕狀態，遇到點狀出血或微微的下腹痛也是很常見的現象，這類的出血會自己停止，量也不會太多，後續通常進展都能順利。至於流產時的出血跟腹痛症狀通常較嚴重，所以一旦發生，建議回診請醫師評估還是最準確。

另外若沒有出血流掉，接下來要怎麼處理呢？可以分成手術跟藥物兩種方式，這個會在另一篇介紹。

結論

一般早期懷孕流產，是每次懷孕都有可能會遇到的狀況，所以不必過度哀傷。大部分原因都是胚胎本身染色體造成，處理好恢復後調適好心情，即可準備下一次寶寶的到來。

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施打COVID19疫苗需要刻意跟其他疫苗隔開嗎？

 

作者：賴韻如醫師

最近門診除了一般產檢外，幾乎每個孕婦都會問起打COVID19疫苗這件事。關於該不該打疫苗，我的上一篇文章已經寫得很清楚了：建議要打!!! 孕婦接種疫苗跟其他族群比起來，並沒有比較多的副作用，目前資料顯示對胎兒也無影響。反之，目前的疫苗都是針對 18歲以上族群施打，所以嬰兒與小孩是無法接種疫苗的。因此，孕婦接種武漢肺炎疫苗，抗體還可經過胎盤傳給胎兒；產後若有餵母奶，母奶中的抗體還可持續供給寶寶用，可能會讓新生兒有保護力。基本上可以想成一人打兩人補的概念哦。

懷孕中本來就應該打特定疫苗

其實在武漢肺炎這個疾病出現以前，孕婦初次來我的門診產檢時，我都會告知懷孕中建議施打流感疫苗跟百日咳疫苗這件事：流感疫苗是不論懷孕幾週(意思是初期也可以)，只要當年度疫苗開打(一般是 10月份至隔年一二月，打完就沒了)就建議孕婦施打。而百日咳疫苗的部分，則是懷孕週數滿28週後至36週中間可以施打。現在多了武漢肺炎這個疾病，按照疾病特性，或許會變成跟流感疫苗一樣會需要定期施打？

施打COVID19疫苗需要跟其他疫苗隔多久？

過去的建議是間隔兩週，台灣疾管署網站目前是寫「不論接種COVID-19疫苗前或後，建議與其他不活化疫苗疫苗間隔至少14天，與其他活性減毒疫苗間隔至少28天」(最後更新時間2021/03/22)。但是，美國疾管局目前已把間隔14天拿掉，改成「隨時可以施打，不需跟其他疫苗間隔，甚至同一天打也可」因此不用顧慮太多，以不延誤疫苗施打時程為主。意思是，若是幾天前剛打完百日咳疫苗，現在突然被通知可以去打COVID-19疫苗，那當然可以打，而且一定要去打喔。

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參考資料來源

1.台灣衛生福利部疾病管制署：COVID-19疫苗Q&A

2.美國CDC: Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States

懷孕可以打武漢肺炎疫苗嗎？

作者：賴韻如醫師

最近最熱門的議題就是武漢肺炎，台灣開始出現比較多本土案例。防疫了一年多，我想大家都很清楚要降低被感染機會就是：減少外出、勤洗手、戴口罩。但另一項很重要的是要有抵抗力，所以一定要接種疫苗。

可以打疫苗嗎

我先講結論，備孕中/懷孕中/哺乳中，通通可以打疫苗。

懷孕時能不能做什麼，醫師的考量一定是「在不傷害胎兒跟母體的情況下，做此事好處大於壞處的話，那就建議做」所以不論是吃藥，打疫苗等等都是這樣來思考。

再來講一點學術的，目前國外已大規模施打疫苗，由國外數據來看，孕婦接種疫苗並不會比其他人更容易出現副作用，而且孕婦若真的感染，重症的機會反而會比一般族群高，所以就這個觀點來看，孕婦更應該接種才對。只是目前懷孕族群並未列在優先施打對象內。

需要擔心血栓問題嗎

我要先強調，懷孕時，本來產生血栓風險就會提高(就是體質改變嘛)，而目前國內現有的AZ(AstraZeneca)疫苗，在西方國家出現血栓的機會有稍微提高。但是，我們是亞洲人，種族不同機會就不同，韓國目前大規模施打的狀況下來看，發生血栓的機會比西方人低很多而且症狀輕微幾乎都可以治癒。所以若孕婦施打疫苗時可以選擇廠牌，當然以莫德納(Moderna)或輝瑞(Pfizer)為優先選擇。但是若沒得選時又有本土案例傳播時，當然還是建議馬上接種AZ疫苗。

所以，以武漢肺炎的危害跟打疫苗產生的好處跟副作用來綜合評估，打疫苗確實是一件利遠大於弊的事，所以符合公費條件的請盡快接種，不符合的也可以考慮自費施打。

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懷孕飲食有禁忌嗎

作者：賴韻如醫師

剛懷孕後，來門診檢查後發現目前一切正常，是一件喜滋滋的事。而孕婦身旁的另一半或長輩通常會在最後發問「那有沒有什麼要注意的？」

我發現大家的期待是要我講出“不可以做什麼或不可以吃什麼“之類的話。但我的答案很簡單「不可以抽菸、不可以喝酒，其他的都可以喔」

通常這時候孕婦會露出鬆一口氣的表情，而旁邊的家屬會趁勝追擊。

「醫生，她(指孕婦)都只吃辣的耶，不會影響胎兒嗎」

「她會喝茶，真的可以嗎」

「昨天吃的熱湯圓裡有加薏仁，懷孕後還可以吃嗎」

「她最近愛吃麥當勞，好像不太健康耶」

就如同上面的結論，只要不煙不酒，吃一般食物是沒有禁忌的。當然，吃的食物必須要乾淨衛生，為了避免食物造成的一些疾病，儘量吃煮熟的食物當然是最好的。

食源性疾病(foodborne illness)，或稱食物中毒(food poisoning)，就是吃了被致病物質(常見是細菌、病毒、寄生蟲、毒素，以及化學物質等等)污染的食物而造成的疾病。懷孕後因為免疫系統改變的關係，會變得比孕前更容易受感染。而孕婦若感染，的確會提高胎兒先天性疾病、流產、早產，甚至胎兒死亡的機會。

比較需要注意的是李斯特菌(Listeria monocytogenes)跟弓漿蟲感染(Toxoplasma gondii)，這兩個病原體都會通過胎盤影響胎兒，而且當真的被感染時，孕婦甚至不一定會有症狀。

• 李斯特菌：存在於很多食物中，特別是一些已經預先準備好冷藏販賣的食物、未經殺菌的牛乳製成的起司等等。

• 弓漿蟲：存在於很多食物中，像是未煮熟的肉類以及肉製品(例如香腸)。也存在於貓大便中，若清完貓砂後未徹底清潔雙手，可能會間接污染食物。但一般家貓，吃的食物都是我們買的飼料跟罐頭，並不會有吃到外面生食的問題，就不會有弓漿蟲的問題。所以懷孕時家裡有貓是沒有關係的，賴醫師家裡有八隻貓！懷孕時一樣下海清貓砂，也沒特別去驗弓漿蟲感染。

所以，為了避免遇到這些問題。有以下幾項是可以做的：

1. 保持個人衛生，勤洗手。
2. 儘量吃煮全熟的肉、魚、海鮮、蛋。
3. 鮮奶要喝經過殺菌的(一般市售都是經殺菌處理的，不要喝剛擠出來那種就好)。
4. 蔬果要清洗乾淨再吃：流動的水底下沖至少 30秒。
5. 避免吃生的苜蓿芽、蘿蔔嬰、綠豆芽(理由是這些發芽的植物是透過種子種植，細菌可能會藏在種子的外殼裡，而無法用清水洗乾淨)。

至於吃什麼比較好？這又是一個可以長篇大論的議題，簡單來說，儘量選擇原形食物，而且少油炸或是減少過多調味料添加，就是最好的食補了。

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參考資料

1.UpToDate_Nutrition in pregnancy

2.FDA_Food Safety Booklet for Pregnant Women, Their Unborn Babies, and Children Under Five

3.foodsafty.gov_People at Risk: Pregnant Women

關於子宮頸閉鎖不全

作者：賴韻如醫師

子宮頸閉鎖不全，一個不算常見，但一旦遇到卻非常棘手的問題。

真實故事

小琪，第二次懷孕，她的上一胎是足月順利自然產。前一次產檢有發現子宮頸稍短的問題，但因無其他問題，所以被醫師交待持續觀察即可。

某天突然發現下體感覺有異物感，趕緊到急診求診後，發現原本應在子宮內的羊水袋已膨出至陰道裡，照超音波時胎兒的腳就在陰道裡踢呀踢的，最麻煩的是現在懷孕週數才 22週......

什麼是子宮頸閉鎖不全

子宮頸本應該是維持閉合，直到生產前才準備開始擴張打開。若懷孕中無明顯子宮收縮，但子宮頸卻有明顯擴張的現象，就是子宮頸閉鎖不全。因為重力關係，子宮頸擴張後，就有可能跟上述案例一樣，羊水袋下滑到陰道裡，引起後續的破水、感染、流產、或早產等問題。

遇到了該怎麼辦

目前針對子宮頸閉鎖不全，治療方式就是子宮頸環紮手術，簡單說就是把子宮頸用不可吸收的粗縫線把子宮頸縫合起來，等到生產前再把縫線拆掉。

誰應該要考慮接受手術

其實子宮頸環紮手術目前不僅僅應用在閉鎖不全的孕婦身上，甚至有些前胎有早產病史的孕婦在某些狀況下也適用。所以到底誰應該要接受手術呢？

1. 曾有多次早產或是超過 12週流產病史，而醫師診斷為子宮頸閉鎖不全者。一般會在 12-14週進行手術。
2. 曾有早產病史，而這一胎為單胞胎懷孕且子宮頸長度小於 2.5公分者。一般會在 16-23週進行手術。
3. 無特殊病史，但經由超音波或內診檢查發現子宮頸擴張者。上面提到的真實故事就是符合這一項，若狀況允許，沒有破水、感染或明顯宮縮陣痛，發現時懷孕週數未滿 23週的話就會進行手術。

躺床安胎有機會延長懷孕週數嗎

縫合時的時間點會影響最後的結果，若是符合第三項條件而接受手術，甚至羊水袋已在陰道裡，或是子宮頸已變得很薄，一般認為這種狀況的結果最差，胎兒仍有很大的機會會在28前早產。雖然目前沒有比較大型的隨機對照研究以及統合分析，僅有一些觀察性研究指出：手術跟單純躺床安胎比較起來，手術組可延長懷孕週數約六至九週，而不手術者延長週數平均不到四周。

縫合時的時間點會影響最後的結果

以筆者在醫學中心的臨床經驗來看，到底能不能撐到足月生產，的確跟縫合的時間點有絕對的關係。曾經有遇過在照高層次超音波時意外發現子宮頸內口已擴張變成漏斗狀，安排緊急縫合手術時，鴨嘴撐開雖可看見羊膜，但整個羊水袋仍在子宮頸外口內。而這個案例最後有順利足月自然產。

而文章一開始提到的小琪，剛好是一般覺得最糟的狀況：進手術室縫合時羊水袋已在陰道口就明顯可見，手術當下雖順利把羊水袋推回子宮內，子宮頸也還算有一定的厚度足以縫合起來。但術後開始發現有規則的宮縮，最後安胎安了一週多後因規則陣痛，最後只得拆線然後生產。

子宮頸閉鎖不全，常常會合併出血、破水、感染、流產等問題，實在不可不慎。老話一句：若懷孕中遇到出血、不正常分泌物、下腹悶痛等症狀，記得要趕快找醫師評估狀況。

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參考資料

1. UpToDate資料庫
2. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Obstet Gynecol. 2006;107:221–226.
3. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;139:32–37. 
4. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. Schorr SJ, Morales WJ. J Reprod Med. 1996;41:235–238.
5. Emergency cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Olatunbosun OA, al-Nuaim L, Turnell RW. Int Surg. 1995;80:170–174.